各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

 

　　現(xiàn)將《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

 

　　各地在執(zhí)行中如遇重大問題，請及時反饋國家醫(yī)療保障局。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2025年1月26日

 

　　（主動公開）

 

　　按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程

 

　　（2025版）為貫徹落實《國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2?0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，做好按病種付費經(jīng)辦管理工作，現(xiàn)制定本規(guī)程。第一章總則

 

　　第一條按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，保障參保人員待遇水平，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。本規(guī)程提到的按病種付費包括病組付費（DRG）和病種分值付費（DIP）兩種形式。

 

　　第二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）依據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的支付政策以及病種分組、特例單議、數(shù)據(jù)工作組、意見收集等支付機制規(guī)定，開展按病種付費經(jīng)辦管理，發(fā)揮結(jié)余留用、合理超支分擔等激勵約束作用，開展運行分析和評價考核，及時反饋醫(yī)保政策執(zhí)行情況，為參保人員購買高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

 

　　省級經(jīng)辦機構(gòu)要組織并指導統(tǒng)籌地區(qū)開展按病種付費經(jīng)辦管理工作，監(jiān)測評估按病種付費經(jīng)辦運行情況，開展相關(guān)培訓交流，不斷提升經(jīng)辦管理服務能力。

 

　　第三條本規(guī)程適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)療費用的經(jīng)辦管理工作。

 

　　第四條完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經(jīng)辦管理，加強按病種付費與醫(yī)療服務價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進。加強與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設、推動檢查檢驗互認等醫(yī)改工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動。

 

　　第二章協(xié)議管理

 

　　第五條將按病種付費納入?yún)f(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務。

 

　　第六條按病種付費相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容原則上包括：按病種付費的定點醫(yī)療機構(gòu)做好信息系統(tǒng)完善、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱“結(jié)算清單”）及相關(guān)數(shù)據(jù)上傳等工作；經(jīng)辦機構(gòu)明確醫(yī)保基金結(jié)算方式、撥付時限、支付標準、考核評價等管理要求。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)按病種付費實際需要，完善協(xié)議管理內(nèi)容，落實按病種付費經(jīng)辦管理流程，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責任。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費范圍的，應納入就醫(yī)地協(xié)議管理。第三章數(shù)據(jù)采集

 

　　第七條加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應用，完善數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務、權(quán)重（分值）和費率（點值）測算、結(jié)算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊應用，為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。推進智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置，構(gòu)建全流程線上管理體系。指導定點醫(yī)療機構(gòu)及時做好醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射、接口改造等工作。

 

　　第八條數(shù)據(jù)采集是制定按病種付費分組方案、測算支付標準、結(jié)算清算、審核核查等工作的基礎(chǔ)。做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的應用工作，統(tǒng)一規(guī)范使用疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務編碼標準。指導定點醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》等規(guī)定填報患者診療、醫(yī)療收費等信息，并上傳至醫(yī)保信息平臺。

 

　　第九條加強數(shù)據(jù)治理，開展結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制工作。按照規(guī)定對上傳數(shù)據(jù)進行核驗，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

 

　　第十條按照國家相關(guān)法律法規(guī)，開展信息系統(tǒng)建設和數(shù)據(jù)管理。按照數(shù)據(jù)安全的有關(guān)管理要求，采集、傳輸和使用數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)總體安全可控。落實網(wǎng)絡與信息安全相關(guān)政策和標準，強化網(wǎng)絡安全技術(shù)防護能力，做好網(wǎng)絡與信息安全保障。加強數(shù)據(jù)安全審批，做好分級分類管理和重要數(shù)據(jù)保護，做好數(shù)據(jù)安全風險評估。

 

　　第四章預算管理

 

　　第十一條按照《中華人民共和國預算法》及《中華人民共和國預算法實施條例》等法律法規(guī)，以及《社會保險基金財務制度》等政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預算。

 

　　第十二條在基金支出預算的基礎(chǔ)上，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素，科學編制按病種付費等預算。可根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實際需求等，在預算中預留一定比例，統(tǒng)籌用于年中調(diào)整、年度清算時的合理補償及超支分擔。省級醫(yī)保部門要指導統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地預算管理。

 

　　第十三條預算執(zhí)行中，可根據(jù)基金結(jié)余、就醫(yī)人數(shù)變化、相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按程序調(diào)整按病種付費預算，提高醫(yī)保基金使用效率，維護醫(yī)療機構(gòu)和參保人員權(quán)益。

 

　　第五章核心要素管理

 

　　第十四條按照國家DRG技術(shù)規(guī)范，在DRG核心分組（ADRG）全國一致的基礎(chǔ)上，制定本地DRG細分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動態(tài)調(diào)整機制，探索全省統(tǒng)一分組。病組付費的支付標準主要通過權(quán)重、費率計算。

 

　　按照國家DIP技術(shù)規(guī)范，結(jié)合地方實際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國家版分組。根據(jù)DIP運行情況、新技術(shù)運用、政策調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)意見建議等，適時調(diào)整本地目錄庫。病種分值付費的支付標準主要通過分值、點值計算。

 

　　第十五條權(quán)重（分值）反映不同病組（種）的醫(yī)療資源消耗相對于平均醫(yī)療資源消耗的程度。基礎(chǔ)權(quán)重（標準分值）通常采用該病組（種）的次均醫(yī)療費用與統(tǒng)籌地區(qū)次均住院醫(yī)療費用的比值表示，也可采用基準病種費用法或標準定額法計算。權(quán)重（分值）越高，代表該病種消耗的醫(yī)療資源越多。總權(quán)重（分值）為各病組權(quán)重（病種分值）與患者例數(shù)乘積之和。可在總權(quán)重（分值）不變的原則下，根據(jù)地方實踐經(jīng)驗和歷史數(shù)據(jù)、協(xié)商談判結(jié)果、優(yōu)化醫(yī)療資源消耗結(jié)構(gòu)等因素，對不同病組（種）基礎(chǔ)權(quán)重（標準分值）進行調(diào)整優(yōu)化，形成付費權(quán)重（分值）。權(quán)重（分值）調(diào)整應統(tǒng)籌考慮本地和異地住院醫(yī)療費用情況。

 

　　第十六條費率（點值）反映在按病種付費等預算基礎(chǔ)上，每一權(quán)重（分值）的醫(yī)療費用值。可結(jié)合實際需要選擇費率（點值）確定方式，包括固定費率、浮動費率、彈性費率（點值包括預算點值、結(jié)算點值）等。

 

　　第十七條根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病組結(jié)構(gòu)等因素，合理設置系數(shù)，促進因病施治，推進分級診療。

 

　　第十八條病組付費的支付標準通過費率乘以權(quán)重、系數(shù)計算。病種分值付費的支付標準通過分值乘以點值、系數(shù)計算。根據(jù)醫(yī)保基金實際運行情況，適時對權(quán)重（分值）、費率（點值）、系數(shù)進行動態(tài)調(diào)整。

 

　　第十九條對占基層醫(yī)療機構(gòu)病例比重較大，醫(yī)療費用相對穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的常見病、多發(fā)病、慢性病等，可設置基層病種，不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別、系數(shù)，在統(tǒng)籌地區(qū)實行同病同支付。

 

　　第六章特例單議

 

　　第二十條申報特例單議的病例原則上應為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例。

 

　　第二十一條各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)特例單議申報標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等規(guī)范，開展審核評議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。

 

　　第二十二條特例單議可由醫(yī)療機構(gòu)自主申報，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開展，通過智能評審與專家評審相結(jié)合等方式對特例單議病例進行審核評議。

 

　　第二十三條對評審通過的病例，可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標準。對評審不通過的病例，按病種付費規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第二十四條對醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占出院病例數(shù)比例等按時進行公告并形成機制，特例單議結(jié)果納入當年按病種付費清算。第七章結(jié)算清算

 

　　第二十五條按照規(guī)定建立醫(yī)保基金預付制度。滿足基金預付條件的地區(qū)，要合理確定預付金基礎(chǔ)規(guī)模，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核、信用評價等情況進行調(diào)整，預付規(guī)模應在1個月左右。規(guī)范預付金管理流程，做好對賬核算工作，會同財政部門強化監(jiān)督。

 

　　第二十六條積極推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，與以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式做好銜接。可預留一定比例（不超過5%）作為質(zhì)量保證金，結(jié)合考核評價情況在年度清算進行撥付。

 

　　第二十七條根據(jù)醫(yī)保基金預算、核心要素核定結(jié)果、特例單議等支付機制運行結(jié)果、結(jié)余留用合理超支分擔等方面，結(jié)合協(xié)議考核、考核評價、監(jiān)測評估等結(jié)果，開展年度清算。按照規(guī)定時限向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付清算資金，并指導定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保清算資金撥付情況進行確認，督促定點醫(yī)療機構(gòu)按照財務會計制度等規(guī)定對應由其承擔的醫(yī)療費用及時進行賬務處理。通過落實數(shù)據(jù)公開、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等機制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。

 

　　第八章審核核查

 

　　第二十八條推進智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。

 

　　第二十九條對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行審核，推進按病種付費智能審核。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進行核實，對初審通過的醫(yī)療費用進行隨機抽查復審，對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費用等疑點問題開展核查。

 

　　第三十條對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，經(jīng)辦機構(gòu)及時向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋，暢通申訴渠道，按規(guī)定對違規(guī)費用予以拒付或追回。應當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，應及時移交。

 

　　第三十一條暢通投訴舉報途徑，支持并鼓勵社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方良性互動。

 

　　第九章結(jié)余留用

 

　　第三十二條建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。

 

　　第三十三條結(jié)合地方實際科學合理確定結(jié)余留用的具體辦法。可以從按病種付費預算、按病種應支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫(yī)療費用與病組病種支付標準等方面，確定結(jié)余和超支的比例、分擔比例、合理區(qū)間值等。做好實施前的數(shù)據(jù)模擬測算。引導定點醫(yī)療機構(gòu)通過合理提供醫(yī)療服務獲得結(jié)余，對其合理超支部分進行共擔。

 

　　第十章考核評價

 

　　第三十四條開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續(xù)運行，保證參保人員受益水平，引導定點醫(yī)療機構(gòu)合理提供醫(yī)療服務。可以單獨評價，也可納入綜合評價。

 

　　第三十五條按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標準，建立考核指標，提高指標評價的客觀性和可操作性。結(jié)合地方實際，將定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算清單和醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)療費用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫(yī)療服務質(zhì)量評價、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考核。加強考核結(jié)果應用，考核結(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔比例、基金預付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。

 

　　第十一章爭議處理

 

　　第三十六條爭議處理遵循公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則。開展按病種付費爭議處理，及時妥善解決工作開展、履行協(xié)議過程中產(chǎn)生的爭議問題。

 

　　第三十七條對在按病種付費中出現(xiàn)的各類糾紛，可采取專家評議或其他形式，按照醫(yī)療保障服務協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。

 

　　第十二章數(shù)據(jù)應用

 

　　第三十八條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立數(shù)據(jù)工作組，工作組成員由醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務、經(jīng)辦機構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等醫(yī)保部門工作人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成。數(shù)據(jù)工作組主要負責醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機構(gòu)的意見收集。

 

　　第三十九條強化與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)工作組的作用，定期分析醫(yī)保基金收支情況、預算執(zhí)行情況、DRG/DIP付費、結(jié)算清算進度等，組織數(shù)據(jù)公開溝通會，按月向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)，暫時不具備條件的可按季度公布。應用醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊，結(jié)合地方實際開展按病種付費分析和評價。

 

　　第十三章談判協(xié)商

 

　　第四十條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立關(guān)于預算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制。協(xié)商談判代表可由定點醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)（學）協(xié)會、衛(wèi)生健康和醫(yī)保等部門共同參與，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商。

 

　　第四十一條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立支付方式改革專家組，為支付方式改革提供技術(shù)支撐，指導定點醫(yī)療機構(gòu)更好落實醫(yī)保政策，也可承擔特例單議、談判協(xié)商、爭議處理等工作。選擇專家應堅持公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則，專家評議采取回避制度。可探索專家?guī)煨畔⒐蚕頇C制。

 

　　第十四章意見收集

 

　　第四十二條各統(tǒng)籌地區(qū)建立面向定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娛占头答仚C制，為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。加強與衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門的溝通協(xié)作。同時，定期通報交流對各定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費實施過程中的典型案例。

 

　　第四十三條做好按病種付費管理的宣傳工作，積極回應群眾關(guān)切，合理引導社會預期。充分調(diào)動各方參與、支持配合按病種付費管理工作，凝聚社會共識，提前做好風險評估，努力營造良好氛圍。

 

　　第十五章附則

 

　　第四十四條本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責解釋。本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

 

　　第四十五條《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）和《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）同時廢止。