甘醫(yī)保函〔2024〕214號

 

　　各市州醫(yī)保局、大數(shù)據(jù)中心、政務(wù)服務(wù)中心，甘肅礦區(qū)醫(yī)保局，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、經(jīng)發(fā)局、科技局，長慶油田社保中心：

 

　　現(xiàn)將《甘肅省就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案》印發(fā)你們，請結(jié)合實際，抓好貫徹落實。

 

　　甘肅省醫(yī)療保障局 甘肅省大數(shù)據(jù)中心

 

　　2024年10月28日

 

　　（公開屬性：主動公開）

 

　　甘肅省就醫(yī)費用報銷“一件事”工作方案

 

　　為貫徹落實《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)2024年度第二批“高效辦成一件事”重點事項清單的通知》（甘政辦發(fā)〔2024〕69號）部署要求，扎實推進醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點事項，進一步提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提高參保群眾獲得感、幸福感，結(jié)合工作實際，制定本方案。

 

　　一、總體目標(biāo)

 

　　全面貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神，自覺將“高效辦成一件事”作為縱深推進“三抓三促”行動的具體舉措，堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，緊盯群眾、企業(yè)、醫(yī)藥機構(gòu)辦事“堵點、痛點、難點、卡點、淤點”，進一步加強整體設(shè)計、推動模式創(chuàng)新、注重數(shù)字賦能，依托甘肅省一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動線上線下融合發(fā)展，實現(xiàn)辦事方式多元化、辦事流程最優(yōu)化、辦事材料最簡化、辦事成本最小化。2024年底前，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算4項政務(wù)服務(wù)事項集成辦理的就醫(yī)費用報銷“一件事”線下辦事“只進一門”、線上辦事“一網(wǎng)通辦”、企業(yè)和群眾訴求“一線應(yīng)答”，最大程度利企便民。

 

　　二、適用范圍

 

　　全省各市（州）、縣區(qū)以及甘肅礦區(qū)、蘭州新區(qū)、長慶油田辦理所屬參保群眾職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算相關(guān)事項。

 

　　三、辦理方式

 

　　（一）線上辦理。線上依托甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和“甘快辦”APP實現(xiàn)全省就醫(yī)報銷“一件事”線上辦理，設(shè)置就醫(yī)報銷“一件事”受理模塊，統(tǒng)一申報入口，采用服務(wù)事項申報電子表單的方式，通過數(shù)據(jù)共享、自動調(diào)用的模式實現(xiàn)申報電子材料免提交、少提交，推進就醫(yī)報銷“一件事”網(wǎng)上辦，一次辦。依托省市兩級12345政務(wù)服務(wù)便民熱線，高效受理就醫(yī)費用報銷“一件事”相關(guān)咨詢、投訴、建議和在線辦理指導(dǎo)等訴求。

 

　　（二）線下辦理。線下依托各級政務(wù)服務(wù)中心窗口或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，實現(xiàn)統(tǒng)一受理和一站式服務(wù)，同時積極落實醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，落實代辦幫辦、預(yù)約快辦等便民服務(wù)手段。

 

　　四、重點任務(wù)

 

　　（一）梳理服務(wù)事項信息。全面梳理就醫(yī)費用報銷“一件事”相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，重點對職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算的有關(guān)政策進行明確。按照“四級46同”標(biāo)準(zhǔn)對就醫(yī)費用報銷“一件事”各單一服務(wù)事項的受理條件、申報材料、辦理流程、辦理時限、設(shè)定依據(jù)、審批結(jié)果、常見問題、辦理系統(tǒng)等事項要素進行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化梳理。歸并、整合各單一服務(wù)事項申報表單要素信息和申報材料，編制全省統(tǒng)一的就醫(yī)費用報銷“一件事”申請表，形成一張表單、一套材料，實現(xiàn)“多表合一、一表申請”、“一套材料、一次提交”。

 

　　（二）編制工作指引。規(guī)范受理要素和審查要點，編制就醫(yī)費用報銷“一件事”工作指引，便于業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員受理、審核、聯(lián)辦。

 

　　（三）編制辦事指南。按照“辦事方式多元化、辦事流程最優(yōu)化、辦事材料最簡化、辦事成本最小化”原則，優(yōu)化辦理要素和業(yè)務(wù)流程，編制就醫(yī)費用報銷“一件事”辦事指南。及時梳理就醫(yī)費用報銷“一件事”熱線知識庫內(nèi)容。

 

　　（四）打通業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)。全面梳理系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)共享需求，推動就醫(yī)費用報銷“一件事”相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的改造升級及整合，實現(xiàn)醫(yī)保部門業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)與全省一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)務(wù)受理、分發(fā)、流轉(zhuǎn)、辦理、結(jié)果反饋、服務(wù)評價業(yè)務(wù)閉環(huán)。

 

　　五、職責(zé)分工

 

　　（一）醫(yī)保部門。省醫(yī)保局牽頭會同省大數(shù)據(jù)中心統(tǒng)籌推進全省就醫(yī)費用報銷“一件事”整體落地，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算流程梳理和優(yōu)化整合，明確設(shè)定實施依據(jù)、辦理條件、申請材料、辦理流程、辦理時限、辦理結(jié)果等要素，制定就醫(yī)費用報銷事項引導(dǎo)和辦事指南，協(xié)同省大數(shù)據(jù)中心完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造升級及整合。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)自身職責(zé)，按照統(tǒng)一的辦理流程、辦理時限、辦理材料對單事項進一步優(yōu)化簡化，并通過全省一體化政務(wù)服務(wù)平臺事項管理平臺完善單事項實施清單。

 

　　（二）大數(shù)據(jù)中心。省大數(shù)據(jù)中心配合省醫(yī)保局，統(tǒng)籌做好甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“甘快辦”APP“高效辦成一件事”服務(wù)專區(qū)就醫(yī)費用報銷“一件事”上線運行工作，根據(jù)省醫(yī)保局梳理形成的就醫(yī)費用報銷“一件事”申請表單和辦事指南，在甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和“甘快辦”APP加載統(tǒng)一申報頁面，實現(xiàn)醫(yī)保信息平臺與全省一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。各市州大數(shù)據(jù)中心配合各市州醫(yī)保部門做好甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“甘快辦”APP市州和所轄縣區(qū)子站點就醫(yī)費用報銷“一件事”上線運行及業(yè)務(wù)測試工作。

 

　　（三）政務(wù)服務(wù)中心。各市州政務(wù)服務(wù)中心協(xié)同各市州醫(yī)保部門，結(jié)合本地實際，依托市縣兩級政務(wù)服務(wù)中心或醫(yī)保服務(wù)中心，做好就醫(yī)費用報銷“一件事”事項進駐和咨詢解答，提供統(tǒng)一受理和一站式服務(wù)，優(yōu)化線下幫辦代辦工作機制，為老年人、殘疾人等特殊群體提供陪同辦、代理辦、優(yōu)先辦等服務(wù)。

 

　　六、工作步驟

 

　　（一）2024年11月底前，完成服務(wù)事項信息梳理、工作指引編制和辦事指南編制，通過全省一體化政務(wù)服務(wù)平臺發(fā)布。

 

　　（二）2024年12月20日前，完成全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺與全省一體化政務(wù)服務(wù)平臺互聯(lián)互通系統(tǒng)改造和測試驗收工作。

 

　　（三）2024年12月底前，全面完成就醫(yī)報銷“一件事”4項重點事項系統(tǒng)集成辦理，落實線上線下無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。

 

　　七、工作要求

 

　　各地、各單位要高度重視在全省醫(yī)保領(lǐng)域貫徹落實“高效辦成一件事”各項重點事項，持續(xù)推動全省醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域“高效辦成一件事”落地見效。各級醫(yī)保部門切實履行牽頭職責(zé)，定期會同同級大數(shù)據(jù)中心、政務(wù)服務(wù)中心對工作推進中發(fā)現(xiàn)的堵點難點及時進行分析研判，制定工作舉措，持續(xù)解決就醫(yī)費用報銷“一件事”落地實施和業(yè)務(wù)運行過程中存在的問題。將醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域第二批“高效辦成一件事”重點事項與首批12項重點事項統(tǒng)籌推進，持續(xù)提升服務(wù)效率，對醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域有關(guān)政策文件、經(jīng)辦事項、業(yè)務(wù)流程進行再梳理、再精簡、再優(yōu)化，切實提高各級醫(yī)保服務(wù)水平，用便捷、人性、創(chuàng)新的醫(yī)保服務(wù)暖民心、得人心、贏支持。采取多種形式做好政策解讀和宣傳引導(dǎo)，提高政策知曉度，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。