猶記2019年歲末，二級公立醫(yī)院績效考核的通知下發(fā)，在醫(yī)療圈激起一大波漣漪。不知不覺，兩年過去了，二級公立醫(yī)院?國考?成績單首次揭曉。

 

　　2022年1月6日，國家衛(wèi)生健康委公布《關(guān)于2019年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》（下稱《通報》）。

 

　　《通報》指出，經(jīng)各省級衛(wèi)生健康行政部門審核確認(rèn)，全國共3074家二級公立醫(yī)院（含908家中醫(yī)類二級公立醫(yī)院）參加第一年度（2019年度）績效考核工作，約占全國二級公立醫(yī)院總數(shù)的53%。

 

　　3074家醫(yī)院參與，這無疑也是公立醫(yī)院?統(tǒng)考?以來，?參賽選手?最多的一次。

 

　　過程之久，預(yù)示過程之艱難。一位接近國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局的人士透露，二級公立醫(yī)院績效考核工作情況統(tǒng)計工作較為艱辛。由于二級醫(yī)院信息化基礎(chǔ)較差，因此最初提交的數(shù)據(jù)問題較多，經(jīng)歷了多輪?返工?。

 

　　河北省井陘縣醫(yī)院院長李計東印證了這一說法。他告訴健康界，其在二級醫(yī)院當(dāng)中，屬于信息化水平較高的醫(yī)院，但是數(shù)據(jù)填報了3次才過關(guān)。原因是剛開始填報的時候，經(jīng)歷了?理解不對、理解不準(zhǔn)?的過程。

 

　　?這是第一次全面揭曉二級公立醫(yī)院的畫像以及需要重點關(guān)注的問題，意義重大。?上述人士對健康界表示。

 

 

 

　　?國考?大量數(shù)據(jù)來自于病案首頁。因此，數(shù)據(jù)填報的完整、準(zhǔn)確，是?國考?順利開展的基礎(chǔ)。

 

　　這和醫(yī)院的電子病歷水平關(guān)系密切。《通報》顯示，截至2019年底，參加考核的二級公立醫(yī)院中，共有1843家醫(yī)院參加電子病歷應(yīng)用功能水平分級評價，參評率為85.09%，平均等級為2級。其中，33.75%的醫(yī)院達(dá)到3級及以上水平，可實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)交換的要求；51.34%的醫(yī)院為2級及以下水平，尚不能實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部門間數(shù)據(jù)交換。

 

　　相比之下，2019年參加電子病歷應(yīng)用水平分級評價的三級公立醫(yī)院為1874家，參評率達(dá) 99.36%，平均級別超過3級。其中78.13%的醫(yī)院平均級別達(dá)到3級及以上，獲評7級的醫(yī)院達(dá)到4家。

 

　　由此看出，二級公立醫(yī)院電子病歷水平顯然不如三級醫(yī)院，這難免影響?國考?過程的順利。

 

　　?醫(yī)院在此過程中，經(jīng)歷了數(shù)據(jù)抓取困難、人工統(tǒng)計數(shù)據(jù)較多，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不精確及誤差問題。?寧夏鹽池縣人民醫(yī)院黨支部書記、院長饒銳告訴健康界，后來，醫(yī)院通過增加病案管理系統(tǒng)、病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院HIS等相關(guān)系統(tǒng)對接，解決了數(shù)據(jù)導(dǎo)出的問題。

 

　　值得肯定的是，參加考核的二級醫(yī)院當(dāng)中，也不乏信息化建設(shè)?優(yōu)等生?——5.7%的醫(yī)院達(dá)到4級水平，可實現(xiàn)全院信息共享，滿足初級醫(yī)療決策支持；1843家中有11家達(dá)到5級水平，可實現(xiàn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，滿足中級醫(yī)療決策支持。

 

　　另外，參加考核的二級醫(yī)院中，大部分履行了通過信息化平臺幫扶基層的職能。60.16%的二級公立醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，能夠向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷等服務(wù)。其中，能夠提供遠(yuǎn)程會診服務(wù)（54.34%）或遠(yuǎn)程影像服務(wù)（48.57%）的二級公立醫(yī)院占比相對較高。

 

 

 

　　這份成績單顯示，全國患者滿意度整體處于較高水平，但醫(yī)務(wù)人員滿意度還有待進(jìn)一步提升。

 

　　在滿意度評價方面。2019年，參加考核的二級公立醫(yī)院門診患者滿意度為84.43分，住院患者滿意度為89.32分，醫(yī)務(wù)人員滿意度為76.48分。

 

　　與同年度三級公立醫(yī)院的滿意度對比來看，二級公立醫(yī)院門診患者、住院患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度分別低0.98分、1.69分和2.36分。

 

　　?這表明二級醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與三級醫(yī)院相比尚存差距，還有很大的改進(jìn)空間。?中國人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心執(zhí)行主任王丹對健康界分析道。

 

　　從具體維度看，門診患者對于?護(hù)士溝通??醫(yī)生溝通??醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)?的滿意程度普遍高于三級醫(yī)院。

 

　　?二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員更加耐心、仔細(xì)，得到了患者的認(rèn)可。?王丹同時提到，這也可能是因為患者對于二級醫(yī)院的期望值不如三級醫(yī)院高。

 

　　環(huán)境與標(biāo)識，則是二級醫(yī)院門診和住院患者都不滿意的維度。這提示二級醫(yī)院在就醫(yī)環(huán)境建設(shè)上需要繼續(xù)努力。

 

　　與三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員滿意度結(jié)果一致的是，二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員同樣最不滿意薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境。

 

　　?薪酬福利是影響醫(yī)務(wù)人員滿意度的重要因素，薪酬福利不匹配加之較大的工作壓力、較差的工作環(huán)境，導(dǎo)致這兩個維度的滿意度相互影響，成為醫(yī)務(wù)人員最不滿意的兩個維度。?王丹認(rèn)為，這要求政府相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步建立完善符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬福利制度，同時改善醫(yī)務(wù)人員的工作氛圍和環(huán)境，提高執(zhí)業(yè)感受，最終提升醫(yī)務(wù)人員滿意度。

 

 

 

　　合理用藥水平較低，是二級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面較為突出的問題。

 

　　2019年，二級公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度為40.96DDDs，尚未達(dá)到綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40DDDs的要求，且仍有44.64%的二級綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度超過40DDDs。相比之下，2019年三級公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度基本保持穩(wěn)定，且優(yōu)于40DDDs的國家要求。

 

　　?抗菌藥物在臨床應(yīng)用中仍具有一定的盲目性。?黑龍江牡丹江心血管病醫(yī)院藥學(xué)部主任滕海龍向健康界分析，原因有三點：

 

　　一方面來自臨床醫(yī)生對適應(yīng)癥的把握不準(zhǔn)、用量偏大、聯(lián)合用藥過多等因素；

 

　　一方面來自臨床藥師的功能發(fā)揮不足，對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的貫徹不夠徹底等因素；

 

　　一方面來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，不能將國家規(guī)范性要求提到醫(yī)院核心管理的高度。

 

　　微創(chuàng)手術(shù)和三級手術(shù)的開展情況，皆是醫(yī)療技術(shù)水平的重要體現(xiàn)。根據(jù)《通報》，二級公立醫(yī)院出院患者手術(shù)占比為18.14%；在手術(shù)患者中，微創(chuàng)手術(shù)占比12.07%，三級手術(shù)占比33.46%。其中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（84.90%）、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（81.95%）等微創(chuàng)手術(shù)，在二級公立醫(yī)院中已開展的較為普遍，參加考核的醫(yī)院中有八成以上能開展。

 

　　在原來能夠開展的三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，2019年，部分二級公立醫(yī)院又新開展了頸總動脈修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)鏡下蝶腭動脈結(jié)扎術(shù)、腘動脈部分切除伴人工血管置換術(shù)、聯(lián)體雙胎不等份分離術(shù)等技術(shù)，其中約50%新開展的三級手術(shù)，是在對口支援醫(yī)院的支持和指導(dǎo)下完成的。

 

　　?國考?也在引導(dǎo)著二級公立醫(yī)院專科建設(shè)水平的提升。河北省井陘縣醫(yī)院院長李計東說，醫(yī)院這兩年在籌備和參加?國考?的過程中，在指揮棒的作用下，逐漸明確了發(fā)展道路：專科，發(fā)展更細(xì)。比如，進(jìn)一步發(fā)展亞專科，成立了消化內(nèi)科、呼吸科、胸外科，骨科細(xì)分為關(guān)節(jié)、脊柱、骨傷科等，使得醫(yī)院的服務(wù)能力和水平不斷升。而全科醫(yī)生，也相應(yīng)下沉到鄉(xiāng)村一級。

 

 

　　二級公立醫(yī)院在運營管理上的任務(wù)仍然艱巨。

 

　　2019年，二級公立醫(yī)院門診和住院次均醫(yī)藥費用增幅分別為6.75%、6.08%，門診和住院藥品次均費用增幅分別為8.36%、3.31%。

 

　　住院藥品次均費用增幅低于住院藥品次均費用，是一個積極信號，說明醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生變化，藥品管理效果得到加強(qiáng)。

 

　　但從另一方面，二級公立醫(yī)院人員經(jīng)費占比為38.45%，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例為29.56%，占比并不高，這說明醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整尚有較大空間。

 

　　根據(jù)國家衛(wèi)生健康委公示情況，參加考核的3074家二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為2.07%，但其中16.88%的醫(yī)院醫(yī)療盈余率為負(fù)數(shù)，虧損率為24.59%；與之對比，三級醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均值為3.00%，虧損率為17.61%。

 

　　目前二級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為49.39%，但在虧損醫(yī)院中，3.22%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過100%，40.60%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50%。

 

　　?公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率大于50%也并不能完全說明醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運營狀況不好，反而在某些程度上體現(xiàn)公立醫(yī)院輕資產(chǎn)的運營模式。?內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計師劉宏偉曾向健康界提到，從學(xué)術(shù)角度切入，一般各行業(yè)機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率保持在60%左右較合理。

 

　　值得一提的是，二級醫(yī)院運行成本相對高于三級醫(yī)院，其萬元收入能耗支出為125.31元，而三級醫(yī)院為95.71元。

 

 

 

　　人才隊伍建設(shè)，一向是二級醫(yī)院面臨的較為普遍的問題和挑戰(zhàn)。根據(jù)《通報》，二級公立醫(yī)院在人才培養(yǎng)經(jīng)費投入占比為0.38%。

 

　　河北省井陘縣醫(yī)院院長李計東說，這兩年，醫(yī)院通過搭建平臺、提高待遇，使得人才隊伍比以往穩(wěn)定。但是，想要招到更高素質(zhì)、更強(qiáng)能力的人才，仍需一個過程。

 

　　根據(jù)《通報》，二級醫(yī)院在人才隊伍建設(shè)上，結(jié)構(gòu)不斷趨于合理。2019年，全國二級公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)比為1：1.55，超過全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要提出2020年達(dá)到1：1.25的目標(biāo)要求。

 

　　此外，大部分二級公立醫(yī)院的麻醉醫(yī)師占比約為3%～5%，兒科醫(yī)師占比約為3%～8%，重癥醫(yī)師占比約為0.2%～1%，病理醫(yī)師占比約為0.4%～1.6%，中醫(yī)醫(yī)師占比約為5%～15%。

 

　　?國考?也給二級公立醫(yī)院人才隊伍建設(shè)指明了方向。通過國考，寧夏鹽池縣人民醫(yī)院黨支部書記、院長饒銳發(fā)現(xiàn)自家醫(yī)院在病理、重癥醫(yī)師占比較低，需要進(jìn)一步強(qiáng)化人才引進(jìn)及培養(yǎng)。他說，醫(yī)院下一步的工作重點，是推動內(nèi)涵建設(shè)，在高層次人才引進(jìn)、高技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)供給、先進(jìn)科學(xué)管理理念上下功夫。

 

　　?國考?是對醫(yī)院工作的一次全面?體檢?和精準(zhǔn)?把脈?。饒銳表示，隨著第一次二級公立醫(yī)院?國考?結(jié)果的公布，將使得醫(yī)院認(rèn)清自己在管理運營方面存在的問題，從而不斷完善和提高管理水平。

 

　　根據(jù)要求，全國二級公立醫(yī)院應(yīng)在3年內(nèi)（2020年至2022年）逐步納入績效考核范圍。