醫(yī)藥網(wǎng)7月23日訊　醫(yī)改的關(guān)鍵是要解決“看病難、看病貴”，為此，近期國家出臺(tái)了多個(gè)文件，這些文件較以往更“狠、準(zhǔn)”，而且各文件之間更具連貫性。

 

　　現(xiàn)將這些文件用一張圖貫穿起來（圖一），并就部分重點(diǎn)文件分述如下。

 

 

 

　　所謂看病難并非醫(yī)療資源的絕對(duì)不足，而是要通過調(diào)整結(jié)構(gòu)來改變“大醫(yī)院一號(hào)難求、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，為此近期相繼出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)意見的通知》、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》、《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》等系列文件，以達(dá)到醫(yī)療資源下沉和將公立醫(yī)院的過剩患者分流到民營(yíng)醫(yī)院去的目的，從而緩解看病難。

 

　　尤其醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將成為分級(jí)診療的重要抓手，截止2018年底，我國已建成3129個(gè)縣級(jí)醫(yī)聯(lián)體、1860個(gè)城市醫(yī)療集團(tuán)和5682個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)（面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)）。（見圖二）

 

 

 

　　近年來，雖經(jīng)多方努力，但仍沒能遏制住大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療資源的虹吸，2018年全國診療人次共達(dá)83.1億人次，其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為44.1億人次，占全國總診療人次的53.1%，較2009年的61.7%還下降了8.6%，而2018年醫(yī)院的診療人次為35.8億人次，占全國的43.1%，反而較2009年的35%上升了8.1%（圖三）。

 

　　上述文件的出臺(tái)就是要降低醫(yī)院的占比、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比，將普通疾病的患者留在就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院主要進(jìn)行疑難雜癥的治療，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的。

 

 

 

　　為解決看病貴，不但要提高醫(yī)保的融資能力更要提高醫(yī)保基金的使用效率，具體措施就是對(duì)外要開源節(jié)流、對(duì)內(nèi)要調(diào)結(jié)構(gòu)。

 

　　所謂“開源”，可通過提高醫(yī)保人群的覆蓋率、開辟商業(yè)保險(xiǎn)、加強(qiáng)大病救助等多種方式達(dá)到，截止去年底，全國參保人數(shù)已達(dá)13.4459億人，覆蓋率已達(dá)96.7%，這方面潛力已不大，中國的商業(yè)健康險(xiǎn)賠款占個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的比例才10%左右，相對(duì)于發(fā)達(dá)國家40～60%的占比，這方面潛力還很大。

 

　　所謂“節(jié)流”，主要是打擊騙保，去年國家醫(yī)保局已追回醫(yī)保資金10.08億元。

 

　　所謂“調(diào)結(jié)構(gòu)”，主要有兩個(gè)途徑，一是用治療價(jià)值更高的治療性藥替代“非治療性藥”，二是用通過了一致性評(píng)價(jià)的價(jià)格低得多的仿制藥來替代已過了專利保護(hù)期的價(jià)格昂貴的原研藥，同時(shí)還可將節(jié)省下來的基金用于醫(yī)生薪酬等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提高。

 

 

　　就治療性藥替代“非治療性藥”而言，最主要的舉措就是，國家衛(wèi)健委于7月1日發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》所以列出的20個(gè)品種，并已有內(nèi)蒙興安盟、青島、江西等地方版目錄的陸續(xù)出臺(tái)，從而開啟了調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)的大幕。

 

　　如果僅從數(shù)量上看，20個(gè)確實(shí)不算多，但其銷售額不容小覷（圖四），據(jù)藥篩數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，僅在樣本醫(yī)院，這20個(gè)品種2018年的銷售額就達(dá)363億，占了去年全國醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余的10%，在其銷售高峰的2014年這一占比為31%，而這20個(gè)品種從2012年到2018年累計(jì)銷售額為3337億元，幾乎可將去年當(dāng)年全國醫(yī)保基金的全部結(jié)余透支掉。

 

 

 

　　通過仿制藥替代原研藥來節(jié)省醫(yī)保基金是國際慣例，如美國僅2018年就可因此節(jié)省2926億美元的醫(yī)療開支（圖五），如從2005年算起，則到去年可因此累計(jì)節(jié)省2.2萬億美金。

 

 

　　2018年4月出臺(tái)的國務(wù)院20號(hào)文《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，明確今后招標(biāo)和醫(yī)生處方都必須用通用名，為中國的仿制藥替代原研藥做好了頂層設(shè)計(jì)，我國通過替代每年1500多億的原研藥，可節(jié)省的醫(yī)療資金將相當(dāng)可觀，也就是為什么“4+7”受到了如此重視，“4+7”是20號(hào)文件落地的標(biāo)志，正式開啟了我國仿制藥替代原研的大幕。

 

 

　　 “4+7”中選品種在“”4+7”城市的全部落地是4月1日，截止4月30日，全國已完成了全年上報(bào)總采購量的37%，廈門更是完成了該市上報(bào)量的59%（截止5月15日）（圖六），進(jìn)展超出預(yù)期，有消息說7月12日國家醫(yī)保局組織召開了“4+7集采擴(kuò)面企業(yè)座談會(huì)”，4+7中選品種的帶量采購將被大范圍推廣。

 

 

　　此外，6月5日四部委局發(fā)布了30個(gè)城市作為DRGs試點(diǎn)，衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的醫(yī)院藥品使用監(jiān)測(cè)和臨床評(píng)價(jià)等文件，都將從不同角度加強(qiáng)對(duì)“非治療性用藥“和原研藥的限制和替代。

 

 

　　國家醫(yī)保目錄以往都是每隔4～9年才調(diào)整一次，而2017年醫(yī)保目錄的出臺(tái)至今才兩年，現(xiàn)在就要啟動(dòng)2019版醫(yī)保目錄的調(diào)整，一則因去年已有了2.34萬億元的醫(yī)保累計(jì)結(jié)余（圖七），二則上述舉措更為醫(yī)保基金的結(jié)余和使用效率的提高打開了空間，國家醫(yī)保局作為醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者，此次動(dòng)用25000名專家，進(jìn)行充分廣泛的論證，將大幅提高醫(yī)保基金的使用效率，完成以人民為中心、保基本和減貧的重任。

 

 

 

　　不同機(jī)構(gòu)、不同環(huán)節(jié)之間編碼不統(tǒng)一，成為很多政策執(zhí)行和落地的嚴(yán)重障礙，6月27日，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》，將徹底改變這一局面，全國編碼統(tǒng)一（圖8），為實(shí)現(xiàn)全方位、穿透式、閉環(huán)式監(jiān)管奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，其意義不亞于“書同文、車同軌”。

 

 

　　解決“看病難、看病貴”仍是醫(yī)改的關(guān)鍵，近期出臺(tái)的上述文件，直擊問題要害，有病可醫(yī)、醫(yī)得上，有藥可用、用得起，令人充滿了期待；但這些舉措對(duì)醫(yī)藥行業(yè)尤其醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生的影響也將是重大而深遠(yuǎn)的，關(guān)鍵時(shí)刻，藥企應(yīng)該做出正確的戰(zhàn)略抉擇。