各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

 

　　為加強醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核應(yīng)用，推動醫(yī)保經(jīng)辦智能審核規(guī)則庫、知識庫與模型庫建設(shè)，加強經(jīng)辦審核向事前事中前移，提升經(jīng)辦審核能力，推動智能審核邁向新水平，實現(xiàn)經(jīng)辦工作提質(zhì)增效，國家醫(yī)保局確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫(yī)療保障局為試點單位，開展醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)流程智能審核試點工作。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

 

 

　　依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，聚焦醫(yī)保經(jīng)辦各業(yè)務(wù)流程，推進(jìn)全業(yè)務(wù)全流程智能審核工作。整合智能審核系統(tǒng)功能建設(shè)，推進(jìn)人工智能技術(shù)在經(jīng)辦審核工作中應(yīng)用，探索開發(fā)經(jīng)辦智能審核知識庫、規(guī)則庫、模型庫，建立全國通用型知識、規(guī)則與模型，推進(jìn)各地審核標(biāo)準(zhǔn)與流程統(tǒng)一。總結(jié)推廣可復(fù)制、可借鑒的經(jīng)驗、標(biāo)準(zhǔn)和模式，同步建立“地方探索創(chuàng)新、國家評估推廣”的創(chuàng)新應(yīng)用新模式，切實提升全國醫(yī)保經(jīng)辦審核能力，推動基金安全關(guān)口前置，實現(xiàn)醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運行。

 

 

　　（一）結(jié)合實際啟動試點工作。

 

　　試點省份根據(jù)實際情況，結(jié)合本地優(yōu)勢和特點，按照經(jīng)辦智能審核場景范圍，從功能優(yōu)化、審核模型、智能報表等內(nèi)容中選取部分推進(jìn)試點工作：選取系統(tǒng)功能優(yōu)化作為試點內(nèi)容的，要探索完善經(jīng)辦費用審核流程，整合優(yōu)化智能審核系統(tǒng)功能，實現(xiàn)智能審核功能嵌入經(jīng)辦環(huán)節(jié)，促進(jìn)系統(tǒng)功能易用好用；選取審核模型制定作為試點內(nèi)容的，可從業(yè)務(wù)辦理、待遇享受、協(xié)議管理、兩定結(jié)算等全業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中選取部分類別場景開發(fā)，逐步推進(jìn)建立審核規(guī)則全業(yè)務(wù)流程覆蓋。探索建立智能審核政策、藥品、耗材、服務(wù)項目知識庫，開發(fā)DRG/DIP付費、門診慢特病等智能審核規(guī)則，滿足支付方式改革、即時結(jié)算等改革任務(wù)需要；選取經(jīng)辦智能報表作為試點內(nèi)容的，要完善經(jīng)辦數(shù)據(jù)專區(qū)，明確經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，開發(fā)完善智能報表功能，建立多維度數(shù)據(jù)主題，實現(xiàn)數(shù)據(jù)報表自定義拓展。提高數(shù)據(jù)分析提取效率。若意愿的試點內(nèi)容不在試點范圍的，應(yīng)提前與國家局溝通確認(rèn)。

 

　　（二）試點成果國家層面轉(zhuǎn)化。

 

　　一是加強情況交流。試點省份應(yīng)建立回顧復(fù)盤機制，每月反饋一次意見，聚焦試點過程發(fā)現(xiàn)的問題難點、解決方式，總結(jié)試點階段性報告報送國家局。二是加強成果報送。試點省份結(jié)合選取的試點內(nèi)容和進(jìn)展情況，將經(jīng)過本地實際經(jīng)辦驗證后的成果，如智能審核功能詳細(xì)業(yè)務(wù)需求文本、智能審核知識庫規(guī)則庫、智能數(shù)據(jù)報表工具等，報送國家局。三是國家部署驗證。國家局將依托國家醫(yī)保信息平臺，結(jié)合各地試點經(jīng)驗，設(shè)計重構(gòu)智能審核系統(tǒng)功能架構(gòu)，推進(jìn)各地智能審核功能整合優(yōu)化。收集試點省份智能審核知識、規(guī)則與模型，建立全國智能審核知識庫、規(guī)則庫、模型庫架構(gòu)，依托國家平臺歸集全國業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，開展知識與規(guī)則驗證，發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)由各地核實，為全國經(jīng)驗推廣打好基礎(chǔ)。

 

　　（三）驗證可行經(jīng)驗全國推廣。

 

　　一是地方規(guī)則轉(zhuǎn)化。經(jīng)過試點省份實踐檢驗、成效顯著的智能審核知識與規(guī)則，國家局將優(yōu)先進(jìn)行國家平臺部署驗證。二是建立國家智能審核“三庫”。基于各地試點成果，建立國家經(jīng)辦智能審核知識庫、規(guī)則庫，覆蓋參保登記、待遇審核、聯(lián)網(wǎng)報銷、兩定結(jié)算、異地就醫(yī)、生育保險、協(xié)議管理等全醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)場景。在藥品目錄統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，開發(fā)全國通用型藥品知識庫與用藥合規(guī)性規(guī)則，探索耗材與醫(yī)療服務(wù)使用合規(guī)性審核規(guī)則，建立健全知識與規(guī)則制定-驗證-下發(fā)-應(yīng)用-更新機制，推進(jìn)全國費用審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，覆蓋全面。

 

 

　　啟動試點（2025年10月-2025年11月）：試點省份結(jié)合本地實際情況，選擇試點內(nèi)容，選取省內(nèi)2-3個地區(qū)作為試點地區(qū)。試點直轄市在全市開展試點工作。編制試點工作方案，明確試點內(nèi)容、試點地區(qū)、內(nèi)部分工、重點任務(wù)、時間路徑，指定試點工作聯(lián)系人，于11月20前報送國家醫(yī)保局。未在本次試點范圍內(nèi)的省份，可結(jié)合本地情況自愿選擇在省內(nèi)開展相關(guān)試點工作，并報國家局備案。

 

　　試點推進(jìn)（2025年11月-2027年3月）：試點省份按照工作方案開展試點，按月定期向國家局報送試點階段性報告，總結(jié)試點經(jīng)驗和困難堵點。將試點有關(guān)成果（如系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求、智能審核知識庫規(guī)則庫等），即時報送國家醫(yī)保局。

 

　　總結(jié)推廣（2027年4月-2027年12月）：國家局總結(jié)相關(guān)省份試點工作情況，梳理優(yōu)秀經(jīng)驗，全國推廣。擴大試點范圍，將更多場景、更多省份納入試點范圍。國家層面建立醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)全流程智能審核體系，建立健全智能審核知識庫、規(guī)則庫和經(jīng)辦審核模型庫，下發(fā)各地使用。

 

 

　　（一）組織保障。

 

　　試點地區(qū)要加強部門內(nèi)部協(xié)同，明確任務(wù)分工，專人推進(jìn)試點工作。同時建立與本地大數(shù)據(jù)、公安等部門的協(xié)同機制，形成工作合力。建立情況調(diào)度機制，加快試點工作推進(jìn)速度。加強與國家局溝通協(xié)同，加快試點經(jīng)驗成果轉(zhuǎn)化。

 

　　（二）技術(shù)保障。

 

　　試點地區(qū)要充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)，優(yōu)化智能審核知識庫、規(guī)則庫應(yīng)用，提高知識、規(guī)則準(zhǔn)確性和更新效率。推進(jìn)經(jīng)辦數(shù)據(jù)治理，建立健全經(jīng)辦數(shù)據(jù)質(zhì)量校驗機制，不斷提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，為試點工作夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

 

　　（三）安全保障。

 

　　試點地區(qū)在推進(jìn)試點過程中，要嚴(yán)格數(shù)據(jù)安全管理，在開展數(shù)據(jù)篩查、分析、應(yīng)用過程中，落實審批管理職責(zé)，按照“最小化”原則，加強數(shù)據(jù)訪問權(quán)限控制，做好敏感數(shù)據(jù)脫敏，確保數(shù)據(jù)使用過程可追溯。