近日，福建省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展康復(fù)病種按床日付費(fèi)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

 

 

　　根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）、《國(guó)家衛(wèi)生健康委等八部委關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號(hào)）等文件精神，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，完善康復(fù)醫(yī)療長(zhǎng)期住院的醫(yī)保政策，減輕康復(fù)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保基金使用效率。

 

 

　　（一）明確實(shí)施范圍時(shí)間

 

　　1.覆蓋范圍。全省范圍內(nèi)具有康復(fù)醫(yī)學(xué)類(lèi)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、其他專(zhuān)科醫(yī)院的康復(fù)科，康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策前應(yīng)向其所在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《福建省康復(fù)病種按床日付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》，用于評(píng)估是否具備康復(fù)診療按床日付費(fèi)的資質(zhì)。

 

　　2.實(shí)施對(duì)象。省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合康復(fù)病種的住院病例納入按床日付費(fèi)管理范圍。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地基金安全和運(yùn)行情況等因素，落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)保基金運(yùn)行管理的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕23號(hào)）相關(guān)要求，自行確定康復(fù)病種按床日付費(fèi)的實(shí)施對(duì)象。

 

　　3.執(zhí)行時(shí)間。自2025年10月20日起試行，試行2年。自2025年10月20日起，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策，2025年10月20日前入院的患者仍按既往支付政策執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合本地實(shí)際于2025年12月底之前制定細(xì)化實(shí)施政策，原則上應(yīng)在2026年3月31日前正式執(zhí)行。

 

　　4.實(shí)施條件。患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定納入DRG/DIP付費(fèi)，手術(shù)后至少3天或急性期治療結(jié)束，病情穩(wěn)定且經(jīng)評(píng)估符合《福建省康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種目錄（第一批）》、《福建省康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種收治管理要求》的，可執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策。

 

　　（二）明確相關(guān)管理要求

 

　　1.病種管理。全省統(tǒng)一執(zhí)行病種目錄，先行涵蓋腦血管（卒中）急性期康復(fù)治療、慢性心力衰竭以及腫瘤康復(fù)治療3類(lèi)5個(gè)主要診斷住院病種。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地情況按類(lèi)別逐步推進(jìn)。

 

　　2.收治管理。按照《福建省康復(fù)病種按床日付費(fèi)病種收治管理要求》，對(duì)床日準(zhǔn)入、收治診療、床日出院、床日退出等進(jìn)行管理。

 

　　3.預(yù)算管理。康復(fù)病種按床日付費(fèi)納入?yún)^(qū)域或醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額預(yù)算管理。參保患者按醫(yī)保目錄執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，相關(guān)費(fèi)用按參保地的醫(yī)保待遇政策結(jié)算患者個(gè)人支付費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按參保患者住院康復(fù)床日累計(jì)定額費(fèi)用減去患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。

 

　　（三）明確支付結(jié)算規(guī)則

 

　　1.支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)疾病主要診斷，結(jié)合發(fā)病時(shí)間、功能障礙（次要診斷）數(shù)量、綜合評(píng)定結(jié)果及康復(fù)費(fèi)用占比等多種評(píng)價(jià)要素，將病種康復(fù)治療劃分為一至三個(gè)階段，梯度遞減確定不同疾病康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　2.支付限定。經(jīng)評(píng)估，患者已達(dá)到康復(fù)目標(biāo)無(wú)需繼續(xù)治療、或已不符合康復(fù)床日收治條件的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。經(jīng)評(píng)估，患者未達(dá)到康復(fù)目標(biāo)仍需繼續(xù)治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。

 

　　3.結(jié)算管理。（1）就診患者手術(shù)治療期間或急性期診治相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定納入DRG/DIP付費(fèi)，病情穩(wěn)定且經(jīng)評(píng)估符合康復(fù)治療臨床標(biāo)準(zhǔn)的可按床日付費(fèi)。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，在手術(shù)治療期間或急性期治療相關(guān)費(fèi)用結(jié)算后，可直接轉(zhuǎn)入康復(fù)科接受針對(duì)性功能康復(fù)，無(wú)需辦理出院手續(xù)。康復(fù)患者住院天數(shù)小于10天的，退出康復(fù)病種按床日付費(fèi)，按原有付費(fèi)方式結(jié)算。（2）連續(xù)2個(gè)自然年度內(nèi)，患者因同一病種多次住院（含轉(zhuǎn)院）行康復(fù)治療的，康復(fù)天數(shù)累計(jì)計(jì)算；跨年度患者住院天數(shù)按上年度及本年度實(shí)際住院天數(shù)累計(jì)計(jì)算。累計(jì)天數(shù)內(nèi)按對(duì)應(yīng)各階段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。累計(jì)天數(shù)超過(guò)180天的，因同一疾病再次入院（含轉(zhuǎn)院）進(jìn)行康復(fù)治療的，不再執(zhí)行康復(fù)病種按床日付費(fèi)政策。

 

　　（四）明確特殊病例政策

 

　　1.費(fèi)用極高極低病例。符合康復(fù)病種按床日付費(fèi)入組條件，住院總費(fèi)用超過(guò)康復(fù)病種按床日付費(fèi)累計(jì)總額的2倍或低于累計(jì)總額80%的病例，定義為費(fèi)用極高病例或費(fèi)用極低病例。此類(lèi)患者按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。費(fèi)用極高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院按床日付費(fèi)出院人次的5%，如超過(guò)5%，則按照住院總費(fèi)用高于康復(fù)病種按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取前5%人次按項(xiàng)目結(jié)算。

 

　　2.特例單議病例。對(duì)于部分涉及危急重癥搶救或多學(xué)科聯(lián)合診療等情況的特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)康復(fù)病種按床日付費(fèi)特例單議病例，數(shù)量不超過(guò)康復(fù)病種按床日付費(fèi)出院總病例數(shù)的5%。通過(guò)審核符合特例單議的病例按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

 

 

　　（一）康復(fù)診療更加規(guī)范。以多維度評(píng)價(jià)體系為支撐，結(jié)合多種評(píng)價(jià)要素，科學(xué)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位精準(zhǔn)收治患者。建立定期階段性康復(fù)評(píng)估機(jī)制，支持康復(fù)患者在康復(fù)效果較好的早期得到有效治療。同時(shí)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)原則，按照康復(fù)診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，在保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理高效利用。

 

　　（二）持續(xù)強(qiáng)化康復(fù)效果。采取階梯遞減的方式設(shè)置不同康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)康復(fù)治療效果較好的關(guān)鍵時(shí)間段設(shè)定相對(duì)較高的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦治療效果。定期監(jiān)測(cè)康復(fù)病種運(yùn)行情況，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)事中監(jiān)控，有效激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)效率。

 

　　（三）便捷患者就醫(yī)流程。針對(duì)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，在手術(shù)治療期或急性期治療相關(guān)費(fèi)用結(jié)算后，可直接轉(zhuǎn)入康復(fù)科接受針對(duì)性功能康復(fù)，無(wú)需重復(fù)辦理出院、入院手續(xù)，提升參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

 

　　（四）保障特殊患者治療。對(duì)于部分涉及危急重癥搶救或多學(xué)科聯(lián)合診療、費(fèi)用較多的特殊患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)按實(shí)結(jié)算或申報(bào)特例單議病例按項(xiàng)目結(jié)算，切實(shí)保障此類(lèi)康復(fù)患者的治療權(quán)益，實(shí)現(xiàn)康復(fù)保障政策的精準(zhǔn)覆蓋。

 

　　解讀處室：醫(yī)藥服務(wù)管理處

 

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