各市（自治州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，中心：

 

　　為貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見》（黔府辦發(fā)〔2024〕19號(hào)）要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡，規(guī)范統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）待遇標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

 

 

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的符合醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄范圍的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按就診類別實(shí)行分類報(bào)銷。參保人員使用甲類藥品、普通診療項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付；使用乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目和目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，個(gè)人先行自付10%后，剩余部分再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例予以支付；使用納入特殊藥品管理的藥品，個(gè)人先行自付比例單獨(dú)規(guī)定。

 

 

　　（一）統(tǒng)一門診待遇

 

　　1.普通門診

 

　　參保人員在省內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）支付比例為90%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)20元/次，支付比例為60%。參保人員普通門診年度基金支付限額為500元。

 

　　2.“兩病”門診

 

　　參保人員辦理了高血壓、糖尿病門診用藥專項(xiàng)待遇，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖相關(guān)的藥品及檢查、檢驗(yàn)等政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%。高血壓年度支付限額為800元，糖尿病年度支付限額為1200元，同時(shí)合并高血壓和糖尿病的年度支付限額為2000元。

 

　　3.慢特病門診

 

　　參保人員辦理了慢特病門診待遇，在選定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的與辦理病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入支付范圍。門診慢性病累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為150元/年，按病種確定支付限額，參保人員同時(shí)辦理多種慢性病的，年度內(nèi)只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，多種病種的基金支付限額可以疊加，疊加后的年度最高支付限額不超過10000元。門診特殊疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按病種確定支付限額，參保人員辦理多種門診特殊疾病的，基金支付限額可以疊加，疊加后的基金支付限額不超過醫(yī)保基金（含基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助）年度最高支付限額。

 

　　參保人員慢特病門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%；一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為75%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市〈州〉級(jí)）支付比例為65%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省級(jí)）支付比例為60%。現(xiàn)行慢特病病種單獨(dú)規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例的，繼續(xù)按原政策規(guī)定執(zhí)行。

 

　　4.特藥門診

 

　　參保人員使用符合貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品“五定”管理規(guī)定范圍的藥品，進(jìn)行用藥條件認(rèn)定后，其特殊藥品費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及特藥藥店開具使用藥品的政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例按照同級(jí)慢特病門診支付比例執(zhí)行。

 

　　（二）統(tǒng)一住院待遇

 

　　參保人在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按以下政策標(biāo)準(zhǔn)支付：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等不能開展住院服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）起付標(biāo)準(zhǔn)100元/次，支付比例為85%；一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元/次，支付比例為80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)400元/次，支付比例為75%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市〈州〉級(jí)）起付標(biāo)準(zhǔn)800元/次，支付比例為60%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省級(jí)）起付標(biāo)準(zhǔn)1000元/次，支付比例為55%。

 

　　因突發(fā)疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡或因特殊原因未轉(zhuǎn)為住院治療的，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇規(guī)定報(bào)銷。

 

　　（三）統(tǒng)一生育待遇

 

　　1.產(chǎn)前檢查

 

　　參保人員確診懷孕并進(jìn)行了產(chǎn)檢登記的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診產(chǎn)前檢查發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例按照普通門診規(guī)定執(zhí)行；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%。基金支付限額為600元，與普通門診統(tǒng)籌額度疊加（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），待遇享受期截至分娩當(dāng)月。

 

　　2.輔助生殖

 

　　參保人員在經(jīng)貴州省衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開展輔助生殖技術(shù)的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診實(shí)施輔助生殖發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例統(tǒng)一為50%。納入醫(yī)保支付的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目限2次/人。

 

　　3.分娩住院

 

　　參保人員住院分娩，以及在孕期因妊娠合并癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕等與妊娠相關(guān)的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按普通住院標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

 

　　（四）統(tǒng)一異地就醫(yī)待遇

 

　　參保人員跨省進(jìn)行產(chǎn)前檢查、“兩病”門診、慢特病門診、使用特藥目錄內(nèi)藥品，在省外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定與省內(nèi)一致；參保人員跨省住院，屬于急診搶救或已辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元/次；非急診或未辦理轉(zhuǎn)診備案的，起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元/次。

 

　　以上就診類型，參保人屬于急診搶救情形或已辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，支付比例在省內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上降幅10個(gè)百分點(diǎn)；非急診搶救或未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，支付比例在省內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上降幅20個(gè)百分點(diǎn)。其他就診類型暫不開通跨省異地就醫(yī)待遇。

 

　　（五）統(tǒng)一大病保險(xiǎn)待遇

 

　　參保人員年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門診慢特病（包括特藥門診）政策范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分（不含個(gè)人先行自付部分），大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。大病保險(xiǎn)起付線為7000元/年，根據(jù)居民人均可支配收入變化適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。起付線以上—5萬元（含）支付比例60%；5萬元—10萬元（含）支付比例70%；10萬元以上支付比例80%。

 

　　（六）實(shí)行激勵(lì)約束機(jī)制

 

　　連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險(xiǎn)最高支付限額在原有額度的基礎(chǔ)上提高2%。對于參保當(dāng)年未使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷（包括住院、普通門急診、門診慢特病、定點(diǎn)零售藥店等各類待遇使用的統(tǒng)籌基金）的參保人員，次年大病保險(xiǎn)的最高支付限額在原有額度上提高 2%。滿足連續(xù)參保和零報(bào)銷的參保人員，可享受大病保險(xiǎn)疊加獎(jiǎng)勵(lì)額度，累計(jì)提高總額不超過大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。城鄉(xiāng)居民在發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)額度后，其前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度自動(dòng)清零（清零激勵(lì)不包括連續(xù)參保激勵(lì)額度），第2年重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。斷保人員再參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算，大病保險(xiǎn)最高支付限額在原有額度的基礎(chǔ)上降低2%。

 

　　對涉及欺詐騙保的居民醫(yī)保參保人員，除按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰以外，根據(jù)騙取金額提高其大病保險(xiǎn)起付線，提高起付線額度最低標(biāo)準(zhǔn)為大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。查處騙取金額低于最低標(biāo)準(zhǔn)的，按照最低標(biāo)準(zhǔn)提高起付線；查處金額高于最低標(biāo)準(zhǔn)的，按照查處金額提高起付線；涉及多次欺詐騙保的，每次起付線提高的金額累加。起付線提高直至居民發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷后清零重新計(jì)算。

 

　　（七）其他

 

　　一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括門診、住院、生育、異地等各項(xiàng)待遇，基本醫(yī)保基金年度總支付限額25萬元，大病保險(xiǎn)基金年度總支付限額25萬元。

 

 

　　（一）做好政策過渡和銜接。居民醫(yī)保各項(xiàng)基本待遇政策標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保行政部門根據(jù)居民醫(yī)保基金收支運(yùn)行情況等因素，商財(cái)政部門實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。市（州）已將門診統(tǒng)籌待遇延伸至市（州）及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整幅度較大的，可結(jié)合實(shí)際采取梯度調(diào)整設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等穩(wěn)妥方式，3年內(nèi)過渡規(guī)范到全省統(tǒng)一政策。主要為縣（市、區(qū)、特區(qū)）域內(nèi)參保人服務(wù)的縣（市、區(qū)、特區(qū)）級(jí)人民醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院等被評(píng)定為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行縣級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇政策執(zhí)行。

 

　　（二）同步推進(jìn)配套措施。市（州）醫(yī)保部門要探索研究完善門診適宜支付方式，強(qiáng)化慢特病門診入口把關(guān)，加強(qiáng)對門診大處方、突擊消費(fèi)等行為的監(jiān)管力度，適應(yīng)門診制度發(fā)展需求，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保基金合理使用。規(guī)范完善全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”。

 

　　本通知規(guī)定的門診（普通門診、“兩病”門診）、生育、異地就醫(yī)政策自2025年11月1日起施行，其他待遇政策自2026年1月1日起施行。省醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)做好組織實(shí)施，結(jié)合實(shí)際組織安排涉及本通知的系統(tǒng)改造、經(jīng)辦管理等事項(xiàng)。本通知未盡事宜繼續(xù)按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。市（州）執(zhí)行過程中的重要情況及時(shí)向省醫(yī)保局、省財(cái)政廳報(bào)告。

 

　　貴州省醫(yī)療保障局

 

　　貴州省財(cái)政廳

 

　　2025年9月29日