各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

 

　　近期，部分地區(qū)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店（下稱“定點藥店”）對醫(yī)保非醫(yī)保患者采用“陰陽價格”（歧視性價格）行為，即完全相同的藥品銷售給醫(yī)保患者的價格高于非參保患者。依據(jù)《中華人民共和國價格法》《中華人民共和國藥品管理法》等法律要求，定點藥店通過向參保患者高價售藥牟利行為涉嫌價格欺詐，同時違背了定點藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中“不得對醫(yī)保參保人員實行不公平、歧視性價格”的管理要求，應(yīng)予嚴(yán)肅核查處置。為進一步加強監(jiān)測處置，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下。

 

 

　　各地醫(yī)保部門要充分認(rèn)識定點藥店“陰陽價格”行為侵害參保人員權(quán)益，違規(guī)使用醫(yī)保基金造成基金損失的不良影響的問題。

 

　　（一）進一步增強風(fēng)險防范意識。加強定點藥店藥品價格管理，將定點藥店“陰陽價格”行為納入重點監(jiān)控事項，明確“陰陽價格”問題處置要求。組織轄區(qū)內(nèi)定點藥店開展藥品“陰陽價格”問題自查自糾，及時整改對參保人員采用歧視性價格的問題。

 

　　（二）主動篩查重點品種問題線索。以各地定點藥店藥品結(jié)算金額排名靠前或價格差異大的藥品為重點篩查品種，通過篩查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)梳理近期群眾信訪、輿情反映相關(guān)問題等方式，形成本地區(qū)定點藥店藥品“陰陽價格”問題線索。

 

　　（三）充分動員社會監(jiān)督力量。定點藥店實行“陰陽價格”屬于違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，各地可按照違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵機制，鼓勵廣大群眾積極向醫(yī)保部門提供有關(guān)問題線索，參與定點藥店“陰陽價格”問題治理。

 

 

　　各地醫(yī)保部門要切實履行主體責(zé)任，加強與市場監(jiān)管等部門協(xié)同聯(lián)動，強化現(xiàn)場檢查和舉報核查。

 

　　（一）加強數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場核查。各地醫(yī)保部門要通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對發(fā)現(xiàn)的藥品價格數(shù)據(jù)上傳異常、有群眾反映存在“陰陽價格”問題線索的定點藥店，結(jié)合定點藥店進銷存數(shù)據(jù)、自費購買記錄、視頻監(jiān)控等，組織開展現(xiàn)場重點核查。重點排查定點藥店對參保和非參保人員因結(jié)算方式不同而實行歧視性價格或僅向非參保人員以額外返利、折扣、滿減等變相降價的方式銷售藥品。

 

　　（二）加強定點藥店協(xié)議管理。要求定點藥店不得對醫(yī)保參保人員實行不公平、歧視性價格，不得以高于非參保人員的價格銷售藥品，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議中藥品“陰陽價格”行為的有關(guān)協(xié)議處理要求。對于定點藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行“陰陽價格”的，視情節(jié)嚴(yán)重程度和整改情況，采取約談主要負(fù)責(zé)人、暫停醫(yī)保結(jié)算、不予支付或追回已支付醫(yī)保基金、暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移交相關(guān)部門處理等措施嚴(yán)肅處理，切實維護醫(yī)保基金安全，保障群眾購藥權(quán)益。

 

　　（三）納入飛行檢查范圍。對于數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場核查、群眾舉報發(fā)現(xiàn)“陰陽價格”涉及藥品金額較大、情節(jié)嚴(yán)重的定點藥店，納入飛行檢查范圍。

 

 

　　各地醫(yī)保部門要切實履行醫(yī)療保障部門藥價管理職責(zé)，常態(tài)化做好定點藥店藥品價格管理。

 

　　（一）持續(xù)用好藥品比價小程序。充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)實際結(jié)算價、藥店零售價等信息，提供定點藥店價格比較、位置導(dǎo)航等服務(wù)，形成以市場為主導(dǎo)的價格比較機制，方便群眾對周邊藥店“貨比三家”，規(guī)范引導(dǎo)定點藥店公平合理、誠信定價。

 

　　（二）進一步推進量價比較指數(shù)應(yīng)用。將量價比較指數(shù)年度監(jiān)測值作為本年度整體價格監(jiān)測預(yù)警線。按照定點藥店協(xié)議管理要求，對未達到年度監(jiān)測值要求的定點藥店進行約談提醒，拒絕價格調(diào)整或調(diào)整后仍未符合要求的予以暫停結(jié)算，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

 

　　（三）定期開展藥價風(fēng)險品種核查處置。主動監(jiān)測定點藥店交易結(jié)算金額排名靠前且價格差異大的藥價風(fēng)險品種，及時核查處置定點藥店實際銷售價格高于本省定點藥店眾數(shù)價，對醫(yī)保參保非參保人員采取不公平定價行為。

 

　　（四）引導(dǎo)定點藥店規(guī)范數(shù)據(jù)上傳。加強定點藥店藥品價格數(shù)據(jù)上傳規(guī)范性要求，定點藥店藥品醫(yī)保代碼、單價、數(shù)量等醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳錯誤或不完整、不準(zhǔn)確的，應(yīng)按照定點藥店協(xié)議管理要求進行協(xié)議處理，并定期通報。

 

　　（五）提醒參保人員關(guān)注價格信息。在定點藥店醒目處張貼標(biāo)識，提醒參保人員對明碼標(biāo)價的藥品價格信息進行核對，不得對參保人員采用歧視性定價行為。

 

　　國家醫(yī)療保障局辦公室

 

　　2025年9月26日