2025年8月15日，全國(guó)醫(yī)療保障工作年中座談會(huì)在陜西西安召開。會(huì)議以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆二中、三中全會(huì)精神，總結(jié)2025年上半年醫(yī)保工作，部署下一步醫(yī)保重點(diǎn)工作。國(guó)家醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)章軻作工作報(bào)告，局黨組成員、副局長(zhǎng)施子海主持會(huì)議，局黨組成員、副局長(zhǎng)李滔出席會(huì)議。

 

　　會(huì)議指出，2025年上半年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示精神，全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，扎實(shí)開展深入貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得新進(jìn)展。

 

　　一是全面從嚴(yán)治黨，以高質(zhì)量黨建促進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。以創(chuàng)建“人民在我心中”黨建品牌為牽引，扎實(shí)開展深入貫徹中央八項(xiàng)規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，學(xué)思想、強(qiáng)黨建、正作風(fēng)、守底線，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展取得新進(jìn)展、新成效。

 

　　二是按照中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委集中整治辦統(tǒng)一部署，扎實(shí)開展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治取得階段性成效。探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過(guò)倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計(jì)歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。

 

　　三是參保基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。全面落實(shí)參保長(zhǎng)效機(jī)制，支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保。持續(xù)研究完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制。

 

　　四是綜合保障持續(xù)鞏固。住院和門診綜合待遇保障穩(wěn)步提升。上線醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺(tái)，支持慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。

 

　　五是生育支持力度不斷加大。全國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)2.53億人，1-6月，生育保險(xiǎn)待遇支出678.32億元。5個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，18個(gè)省份全面實(shí)現(xiàn)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。

 

　　六是支付機(jī)制更加科學(xué)。印發(fā)《關(guān)于支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》。按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。

 

　　七是價(jià)格管理不斷深化。優(yōu)化醫(yī)藥集采措施，啟動(dòng)第十一批國(guó)家組織藥品集采。常態(tài)化開展醫(yī)藥價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)處置。內(nèi)蒙古、四川等深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)省份平穩(wěn)實(shí)施首輪調(diào)價(jià)。編制血液系統(tǒng)等10批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南。修訂完善價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)制度。

 

　　八是結(jié)算改革有序推進(jìn)。創(chuàng)新實(shí)施預(yù)付金制度，29個(gè)省份預(yù)付醫(yī)保資金786億元。截至6月底，全國(guó)超90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，撥付時(shí)限壓縮至申報(bào)后20個(gè)工作日內(nèi)。積極推進(jìn)醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)藥集采企業(yè)直接結(jié)算，平均結(jié)算周期壓縮至30天以內(nèi)。積極推進(jìn)“醫(yī)保+商保”同步清分結(jié)算。

 

　　九是便民服務(wù)穩(wěn)步提升。扎實(shí)開展醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”。30個(gè)省份及兵團(tuán)的337個(gè)地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)達(dá)2億人次，共濟(jì)金額261.73億元。上海、江蘇、安徽等9個(gè)省份共上傳影像云索引1600萬(wàn)余條。

 

　　會(huì)議要求，面對(duì)新形勢(shì)，醫(yī)保要有所為、有所備、有所應(yīng)。

 

　　一要賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。啟動(dòng)制定按病種付費(fèi)3.0版分組方案，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效。逐步擴(kuò)大醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算范圍。以法治精神和契約精神，堅(jiān)決把協(xié)議約定的結(jié)余分配給守法守規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

 

　　二要賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新。落實(shí)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，充分體現(xiàn)“支持真創(chuàng)新、真支持創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新”。開展2025年度國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，制定商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄。探索開展集采協(xié)議期滿后全國(guó)統(tǒng)一接續(xù)采購(gòu)，降低企業(yè)逐省投標(biāo)成本。積極推進(jìn)醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)藥集采企業(yè)直接結(jié)算。健全完善全周期、全渠道藥品價(jià)格形成機(jī)制。

 

　　三要保障人民群眾健康。做好住院醫(yī)療費(fèi)用保障，穩(wěn)步提高普通門診、門診慢性病和特殊疾病保障水平。引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)全方位參與疾病預(yù)防、慢病管理等健康服務(wù)。2025年底全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)使用。

 

　　四要鞏固擴(kuò)大醫(yī)保基本盤。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃試點(diǎn)。擴(kuò)大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。

 

　　五要完善生育保險(xiǎn)制度。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。穩(wěn)步加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)用保障，探索制定產(chǎn)前檢查項(xiàng)目基本服務(wù)包。逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。支持引導(dǎo)將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

 

　　六要全面實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。合理規(guī)劃配置定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，支持引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)開發(fā)保障功能相銜接的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)師培訓(xùn)和職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定。引導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)下沉，提升居家、社區(qū)照護(hù)服務(wù)的可及性和可適性。

 

　　七要推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化。完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨部門的信息交換與業(yè)務(wù)協(xié)同。全面歸集電子病歷等信息作為醫(yī)保支付的原始憑據(jù)和數(shù)字憑證。

 

　　八要推進(jìn)醫(yī)保數(shù)智化。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度從“被動(dòng)支付”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)賦能”，從“疾病補(bǔ)償”轉(zhuǎn)向“健康投資”。助力醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、高校、科研院所開展疾病預(yù)測(cè)建模、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、疾病歸因分析等研究。推動(dòng)醫(yī)保與科技融合，帶動(dòng)新型醫(yī)療服務(wù)、AI健康管理、智慧養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)鏈。

 

　　九要推進(jìn)醫(yī)保科學(xué)化。以真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持創(chuàng)新藥械研發(fā)。建立醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)體系，從醫(yī)藥產(chǎn)品上市前、上市后進(jìn)醫(yī)保前、進(jìn)醫(yī)保后等階段，多維度評(píng)價(jià)醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、公平性、可及性、創(chuàng)新性等綜合價(jià)值。將醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)藥上市、醫(yī)保準(zhǔn)入、價(jià)格調(diào)整的重要依據(jù)。

 

　　會(huì)議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保障工作責(zé)任重大、使命光榮。要更加緊密地團(tuán)結(jié)在以習(xí)近平同志為核心的黨中央周圍，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，以“破浪”之志開拓創(chuàng)新，以“破繭”之力攻堅(jiān)克難，全面推進(jìn)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展，為以中國(guó)式現(xiàn)代化全面推進(jìn)強(qiáng)國(guó)建設(shè)、民族復(fù)興偉業(yè)作出醫(yī)保新的更大的貢獻(xiàn)！

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)同志，駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)同志，國(guó)家醫(yī)療保障局各單位主要負(fù)責(zé)同志參加會(huì)議。