各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

 

　　為全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，按照《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，全面總結(jié)2022-2024年按病種支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃有效做法，做好改革任務(wù)銜接，持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效，國家醫(yī)療保障局制定了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真落實(shí)，確保工作取得實(shí)效。

 

　　國家醫(yī)療保障局

 

　　2025年8月11日

 

　　（主動(dòng)公開）

 

 

 

　　第一條以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入貫徹落實(shí)《 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費(fèi)管理，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，制定本辦法。

 

　　第二條本辦法適用于醫(yī)保部門以按病種付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的管理。本辦法提到的按病種付費(fèi)包括按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。

 

　　第三條國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，制定政策文件，明確改革方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全國層面改革工作。省級(jí)醫(yī)保部門對(duì)推動(dòng)支付方式改革負(fù)主體責(zé)任，按照國家要求落實(shí)省域內(nèi)按病種付費(fèi)管理職責(zé)，指導(dǎo)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)具體工作落實(shí)，加強(qiáng)與相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，細(xì)化實(shí)施辦法和管理措施，有序推進(jìn)改革落地。

 

 

　　第四條醫(yī)保部門按照《中華人民共和國預(yù)算法》《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等法律法規(guī)和政策要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制年度基金支出預(yù)算，支出預(yù)算調(diào)整保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)。

 

　　第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金運(yùn)行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費(fèi)總額。

 

　　第六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費(fèi)總額的，可根據(jù)基金實(shí)際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)保基金使用效益，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合法權(quán)益。

 

 

　　第七條國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定和調(diào)整國家版病種分組方案。根據(jù)醫(yī)保管理要求和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需要，收集匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議，以醫(yī)保結(jié)算真實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證，征求相關(guān)部門意見后，形成病種分組方案。

 

　　省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門做好病種分組方案落地，在堅(jiān)持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規(guī)則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際形成本地DRG細(xì)分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實(shí)現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一。

 

　　第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組。主要診斷大類根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定，核心分組主要通過臨床論證進(jìn)行調(diào)整，可由相關(guān)學(xué)（協(xié)）會(huì)開展行業(yè)論證，也可開展多學(xué)科聯(lián)合論證。細(xì)分組是對(duì)同一個(gè)核心分組內(nèi)的病例按照病情嚴(yán)重程度、疾病個(gè)體差異等進(jìn)一步細(xì)分。

 

　　DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設(shè)置病例數(shù)臨界值區(qū)分核心病種與綜合病種，病例數(shù)達(dá)到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結(jié)算的主要付費(fèi)單元。病例數(shù)臨界值基于國家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。

 

　　第九條國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)采集醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)數(shù)據(jù)，按照一定質(zhì)控規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、處理，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，作為分組基礎(chǔ)。

 

　　第十條各級(jí)醫(yī)保部門建立常態(tài)化意見收集反饋機(jī)制，按照屬地化管理原則，分級(jí)分類做好按病種付費(fèi)意見收集反饋和匯總上報(bào)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本單位的意見收集機(jī)制，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門定期提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)支付政策、技術(shù)規(guī)范、分組方案、信息化建設(shè)、編碼標(biāo)準(zhǔn)等方面的意見建議，各級(jí)醫(yī)保部門按規(guī)定做好反饋。

 

　　第十一條國家建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。國家版病種分組方案調(diào)整后，省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實(shí)際，及時(shí)調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時(shí)調(diào)整。

 

　　第十二條DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。

 

　　第十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實(shí)際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的基層病種，實(shí)現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。

 

 

　　第十四條完善DRG/DIP病種權(quán)重（分值，以下統(tǒng)稱權(quán)重）、費(fèi)率（點(diǎn)值，以下統(tǒng)稱費(fèi)率）、調(diào)整系數(shù)等核心要素管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促使病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能更加體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)保基金使用效能。

 

　　第十五條病種權(quán)重以當(dāng)?shù)貧v史住院費(fèi)用為基礎(chǔ)，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費(fèi)用的比值確定。

 

　　各地可根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標(biāo)、臨床學(xué)科發(fā)展等，通過專家論證、談判協(xié)商等適當(dāng)調(diào)整病種權(quán)重。權(quán)重調(diào)整時(shí)，原則上保持總權(quán)重不變，以病種為單位進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整。逐步探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。

 

　　第十六條各地可根據(jù)病種付費(fèi)運(yùn)行實(shí)際情況和醫(yī)保基金承受能力，選擇費(fèi)率確定方式。

 

　　（一）固定費(fèi)率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算并預(yù)測(cè)，事先確定費(fèi)率，原則上在一個(gè)清算周期內(nèi)保持固定不變。

 

　　（二）浮動(dòng)費(fèi)率法，年初按照上一年度費(fèi)率等因素確定初始費(fèi)率，依據(jù)當(dāng)年實(shí)際運(yùn)行總費(fèi)用及總權(quán)重，年度清算時(shí)確定最終費(fèi)率。

 

　　（三）彈性費(fèi)率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合總額預(yù)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的疾病嚴(yán)重程度、病種資源消耗及醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值等因素因地制宜實(shí)行固定費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率相結(jié)合的方法。

 

　　第十七條病種支付標(biāo)準(zhǔn)原則上為相應(yīng)病種權(quán)重、費(fèi)率的乘積。統(tǒng)籌地區(qū)可針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，確定相應(yīng)調(diào)整系數(shù)。

 

　　第十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門建立談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費(fèi)用、基金支出為基礎(chǔ)，實(shí)際病種數(shù)據(jù)為依據(jù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表就病種付費(fèi)總額、分組、權(quán)重、費(fèi)率等內(nèi)容進(jìn)行充分溝通，協(xié)商一致。

 

 

　　第十九條醫(yī)保部門建立特例單議機(jī)制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。

 

　　第二十條申報(bào)特例單議的病例包括但不限于因住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。特例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

 

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)申報(bào)條件，自主申報(bào)特例單議病例，特例單議數(shù)量應(yīng)符合國家和地方相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保部門應(yīng)暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡(jiǎn)化上報(bào)材料，提升評(píng)審效率，可同步開展線上、線下受理及評(píng)審，改善申報(bào)體驗(yàn)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，減輕申報(bào)特例單議工作負(fù)擔(dān)。

 

　　第二十二條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織特例單議病例評(píng)審，一般按月或季度開展。評(píng)審可采取智能評(píng)審和專家評(píng)審相結(jié)合的方式，也可探索線上線下評(píng)審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉評(píng)審等方式進(jìn)行。醫(yī)保部門根據(jù)評(píng)審意見，作出特例單議評(píng)審?fù)ㄟ^或不予通過的結(jié)果判定，并及時(shí)告知申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的地方可縮短評(píng)審周期，提高工作效率。

 

　　第二十三條對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^的病例，可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)等方式予以合理支付。對(duì)評(píng)審不通過的病例，仍按病種規(guī)定付費(fèi)。

 

　　第二十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)公開特例單議申報(bào)及評(píng)審情況，接受監(jiān)督。公開的內(nèi)容主要包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占按病種出院病例比例、醫(yī)保基金支付、占醫(yī)保基金支出比例等情況。

 

 

　　第二十五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格做好基金預(yù)付、結(jié)算、清算等工作，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的相關(guān)費(fèi)用，嚴(yán)格按規(guī)定審核、核查，確保基金使用規(guī)范。

 

　　第二十六條各地應(yīng)按規(guī)定做好基金預(yù)付，結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善預(yù)付金管理，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余和醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等因素確定是否進(jìn)行預(yù)付以及預(yù)付金規(guī)模等，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右。

 

　　第二十七條各地要推動(dòng)月度按病種實(shí)際結(jié)算，并落實(shí)基金結(jié)算改革要求，推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，采取多種措施縮短結(jié)算周期，減輕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

 

　　第二十八條各地應(yīng)不斷提升醫(yī)保基金清算效率，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，充分利用考核結(jié)果，做實(shí)按病種付費(fèi)清算工作。上年度清算完成后一個(gè)月左右，做好數(shù)據(jù)發(fā)布工作，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金清算結(jié)果的知曉度。

 

　　第二十九條發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務(wù)性收入。同時(shí)，做好醫(yī)保結(jié)余留用政策與集中帶量采購等銜接，形成政策合力。

 

　　第三十條省級(jí)醫(yī)保部門按規(guī)定公開醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)，指導(dǎo)省域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)做好數(shù)據(jù)公布。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布基金收支、按病種付費(fèi)、結(jié)算清算等情況。

 

 

　　第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理職責(zé)，將按病種付費(fèi)相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，細(xì)化具體措施，壓實(shí)協(xié)議主體履約責(zé)任。

 

　　第三十二條做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，將按病種付費(fèi)技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實(shí)提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。

 

　　第三十三條醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)管理運(yùn)行成效的監(jiān)測(cè)評(píng)估，從醫(yī)保可持續(xù)、醫(yī)療增效能、群眾得實(shí)惠等不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，客觀全面反映改革成效，及時(shí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題，為醫(yī)保支付政策調(diào)整提供依據(jù)。國家層面完善按病種付費(fèi)可視化監(jiān)測(cè)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)病種結(jié)算結(jié)果可比較可分析。

 

　　第三十四條加強(qiáng)按病種付費(fèi)智能審核和監(jiān)控。根據(jù)按病種付費(fèi)特點(diǎn)，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進(jìn)事前提醒接入和應(yīng)用，重點(diǎn)對(duì)分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等造成醫(yī)保基金損失的行為進(jìn)行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動(dòng)線上智能監(jiān)管與線下專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。

 

　　第三十五條加強(qiáng)支付方式改革與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、醫(yī)保待遇政策、商業(yè)健康保險(xiǎn)等工作協(xié)同。加強(qiáng)按病種付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè)、分級(jí)診療等醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點(diǎn)改革的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。

 

　　第三十六條醫(yī)保部門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定上傳包括醫(yī)保結(jié)算清單等全量數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，加強(qiáng)清單質(zhì)控和數(shù)據(jù)治理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為按病種付費(fèi)提供可靠依據(jù)。加強(qiáng)重要數(shù)據(jù)和敏感字段保護(hù)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全。

 

　　第三十七條國家和省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加快推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，滿足統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按病種付費(fèi)業(yè)務(wù)需要，為醫(yī)保支付管理提供數(shù)據(jù)和平臺(tái)支撐。地方版DRG細(xì)分組和DIP病種庫要通過支付方式管理子系統(tǒng)上傳到國家端，實(shí)現(xiàn)地方分組方案、入組結(jié)果、支付標(biāo)準(zhǔn)等可查詢。

 

 

　　第三十八條醫(yī)保部門要積極探索長(zhǎng)期住院、門診、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等支付方式改革，形成以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付新格局。有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)納入按病種付費(fèi)范圍。

 

　　第三十九條按病種付費(fèi)適用于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等。異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理參照本辦法執(zhí)行。本辦法由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起施行。