各市（地）醫(yī)療保障局，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)部、大慶石油管理局有限公司保險(xiǎn)中心：

 

　　現(xiàn)將《黑龍江省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　黑龍江省醫(yī)療保障局

 

　　2025年6月11日

 

　　（主動(dòng)公開）

 

　　黑龍江省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議管理”）工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》等法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

 

　　第二條 本規(guī)程所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥械服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

 

　　本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，是具有法定授權(quán)、實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

 

　　第三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議；是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的行政協(xié)議。

 

　　第四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)保績(jī)效考核、醫(yī)保業(yè)務(wù)宣傳培訓(xùn)等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立準(zhǔn)入申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、動(dòng)態(tài)調(diào)整等相關(guān)管理制度，配備相應(yīng)管理人員，建立相應(yīng)崗位職責(zé)。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)保政策解讀及醫(yī)藥服務(wù)。

 

　　第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理過程中應(yīng)遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則。

 

　　第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，擇優(yōu)選擇。

 

　　第七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

 

　　第八條 本規(guī)程適用于各統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行，并細(xì)化辦事指南和經(jīng)辦流程。

 

　　第二章 準(zhǔn)入申請(qǐng)

 

　　第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計(jì)劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

 

　　第十條 符合本行政區(qū)域衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理等相關(guān)行政部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，取得相關(guān)證照并承諾愿意承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等文件要求及本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的基本條件的，可按統(tǒng)籌地區(qū)公布的線上或線下渠道申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

 

　　第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法、準(zhǔn)入評(píng)估經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議條款等相關(guān)要求，明確申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)需要提供的材料。

 

　　第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑向社會(huì)公布申請(qǐng)條件、不予受理準(zhǔn)入申請(qǐng)的情形、申請(qǐng)材料、受理方式、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理部門、辦理時(shí)限等。

 

　　第十三條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定提出準(zhǔn)入申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照年度執(zhí)行計(jì)劃及時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料齊全且符合申請(qǐng)條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)告知受理結(jié)果。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。對(duì)不符合申請(qǐng)條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)退回申請(qǐng)材料，并告知不予受理的理由。

 

　　第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過資料審查、函詢相關(guān)部門等形式對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料和信息的完整性、真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。

 

　　第三章 組織評(píng)估

 

　　第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門的評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評(píng)估小組人員庫(kù)。

 

　　第十六條 評(píng)估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)需對(duì)申請(qǐng)材料開展審查，并通過現(xiàn)場(chǎng)考察和專業(yè)評(píng)估等方式開展評(píng)估，重點(diǎn)核查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否滿足準(zhǔn)入申請(qǐng)條件，評(píng)估情況應(yīng)由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)。評(píng)估內(nèi)容可包括：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)及注冊(cè)地信息、執(zhí)業(yè)范圍、場(chǎng)地設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、特色服務(wù)、與服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備、與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件、所在區(qū)域原有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局情況等。

 

　　省級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際制定具體評(píng)估細(xì)則，確定標(biāo)準(zhǔn)并量化。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及口徑，公平、公正開展評(píng)估。

 

　　現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估不得少于2人，評(píng)估前應(yīng)向評(píng)估對(duì)象做出廉政承諾，并保留核查材料、影像資料等工作印證。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。

 

　　第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)估結(jié)果建立集體決策機(jī)制，并將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。

 

　　第十八條 評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。

 

　　對(duì)于評(píng)估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公示擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，公示期不少于5個(gè)工作日。公示期間接到相關(guān)投訴舉報(bào)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實(shí)，情況屬實(shí)且不符合定點(diǎn)條件的，不得簽訂醫(yī)保協(xié)議。

 

　　對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改3個(gè)月后可再次提交評(píng)估申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，按照前述程序再次組織評(píng)估。評(píng)估仍不合格的，自再次評(píng)估結(jié)果送達(dá)之日起1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。

 

　　第四章 協(xié)議簽訂

 

　　第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)全省醫(yī)保協(xié)議范本制定本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議文本，可進(jìn)一步細(xì)化量化醫(yī)保協(xié)議條款，不得刪減或降低醫(yī)保協(xié)議范本條款標(biāo)準(zhǔn)。在發(fā)布協(xié)議文本前，應(yīng)將協(xié)議文本（標(biāo)注修改內(nèi)容）報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門，經(jīng)審定通過后開展本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議簽訂工作。

 

　　第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。醫(yī)保協(xié)議文本應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、支付方式、支付范圍、費(fèi)用審核結(jié)算流程、價(jià)格管理要求、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績(jī)效考核、違約責(zé)任、協(xié)議時(shí)效、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為1年。

 

　　第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格且公示通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關(guān)規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方法定代表人或授權(quán)代表簽訂。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好宣傳、培訓(xùn)、解讀及考試工作，確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員充分了解醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容和具體要求。通過培訓(xùn)考試后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因，未在約定時(shí)限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視為自動(dòng)放棄。調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表意見。

 

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

 

　　第二十三條 醫(yī)保協(xié)議生效后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。

 

　　第二十四條 簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)按照要求填報(bào)本機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息及實(shí)施醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員信息，取得定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)資質(zhì)人員的醫(yī)保代碼。自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保信息平臺(tái)權(quán)限，開展醫(yī)保基金結(jié)算業(yè)務(wù)等。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員信息發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)要求其及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)更新，并將退出本機(jī)構(gòu)人員信息歸檔。

 

　　有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)為參保人員提供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、服務(wù)范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢服務(wù)。

 

　　第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經(jīng)營(yíng)范圍）、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。

 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)同步變更信息。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)地址的（實(shí)際營(yíng)業(yè)地址不變的除外），應(yīng)提前5個(gè)工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保基金結(jié)算。完成變更后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)醫(yī)保基金結(jié)算；不符合定點(diǎn)條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。

 

　　第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更、名稱變更，但營(yíng)業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證等）未重新申請(qǐng)的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營(yíng)主體繼續(xù)履約并承繼違約責(zé)任。變更后的經(jīng)營(yíng)主體不能提供變更前與醫(yī)保基金結(jié)算有關(guān)數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒付或追回相關(guān)醫(yī)保基金。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因股權(quán)變動(dòng)、法定代表人變更等注銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證等）后重新申請(qǐng)的，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議終止，經(jīng)營(yíng)主體須重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

 

　　第二十七條 續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和醫(yī)保績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

 

　　第五章 協(xié)議履行

 

　　第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

 

　　第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。

 

　　第三十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金審核、協(xié)議履行核查、醫(yī)保績(jī)效考核等工作，并按規(guī)定保管、提供相關(guān)材料。

 

　　第三十一條 醫(yī)保協(xié)議履行期間，國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對(duì)調(diào)整部分，協(xié)議雙方應(yīng)按照新規(guī)定修訂補(bǔ)充醫(yī)保協(xié)議，其效力與原協(xié)議等同。

 

　　第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可督促其履行醫(yī)保協(xié)議，并按規(guī)定處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)或違反醫(yī)保協(xié)議約定，依法應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)移交同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理。

 

　　第六章 協(xié)議變更和解除

 

　　第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃、醫(yī)保績(jī)效考核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約情況等，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

 

　　第三十四條 醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)保基金不予結(jié)算。

 

　　中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。超過協(xié)議有效期的，中止協(xié)議期滿后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；驗(yàn)收不合格的，解除醫(yī)保協(xié)議。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可中止醫(yī)保協(xié)議，但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協(xié)議的，原則上中止協(xié)議時(shí)間不超過1年。

 

　　第三十五條 醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)保基金不再結(jié)算。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視既往醫(yī)保協(xié)議履行情況、提出解除醫(yī)保協(xié)議原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展復(fù)核。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行中止醫(yī)保協(xié)議，待事實(shí)核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)保基金、支付違約金、扣除質(zhì)量保證金等相關(guān)情形的，應(yīng)在資金清算后解除醫(yī)保協(xié)議。

 

　　第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，原則上應(yīng)提前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

 

　　第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理決定前，應(yīng)當(dāng)告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擬作出的處理決定及事實(shí)、依據(jù)，并告知依法享有陳述權(quán)和申辯權(quán)。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)擬作出的協(xié)議處理決定有異議的，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知7日內(nèi)作出陳述和申辯，并提供申辯事實(shí)或證據(jù)。雙方可通過組織專家評(píng)審等方式對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行復(fù)核，或提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的事實(shí)或證據(jù)成立的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以采納；不予采納的，應(yīng)當(dāng)說明理由。復(fù)核后認(rèn)定符合協(xié)議處理情形的，按照協(xié)議約定處理。對(duì)協(xié)議處理結(jié)果仍有異議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

 

　　第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公開途徑發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、終止、解除醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)信息，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)在院、出院未結(jié)算、退費(fèi)重結(jié)等參保人員共同做好善后工作，并在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)停止醫(yī)保基金結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終止、解除醫(yī)保協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)歸檔。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在中止醫(yī)保協(xié)議期間，或終止、解除醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所顯著位置公告，并向參保人員解釋說明，不得懸掛定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。

 

　　第三十九條 對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等，按醫(yī)保支付資格管理要求記分，達(dá)到一定分值后，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格和醫(yī)保基金結(jié)算。

 

　　第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人或所在機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)或中止、終止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

 

　　第四十一條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可自行協(xié)商解決或請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

 

　　第七章 附則

 

　　第四十二條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行，試行期2年。

 

　　第四十三條 凡以往規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)；如國(guó)家出臺(tái)新規(guī)定，按國(guó)家最新規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第四十四條 本規(guī)程由黑龍江省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。