各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務服務和社會事務中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：

 

　　為保障我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的門診特殊疾病醫(yī)療費用待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)《國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等文件規(guī)定，制定《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

　　重慶市醫(yī)療保障局

 

　　2025年3月25日 

 

　　重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

 

　　第一章 總則

 

　　     第一條 為保障我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人門診特殊疾病醫(yī)療費用待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)《國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

 

　　     第二條 本辦法所稱門診特殊疾病，是指需要長期在門診治療、納入我市基本醫(yī)療保險基金支付范圍的疾病病種。門診特殊疾病病種實行動態(tài)管理，在確保醫(yī)保基金收支平衡、風險總體可控的前提下，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病發(fā)生的門診費用納入保障范圍，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

 

　　     第三條  門診特殊疾病實行分類管理，按照定病種、定診療項目、定藥品類別的原則，建立《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病保障指南》（另行公布，以下簡稱“《保障指南》”），包含病種的診斷標準、醫(yī)保報銷范圍等內(nèi)容，并依據(jù)各病種臨床指南及診療規(guī)范適時調(diào)整發(fā)布。我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人（以下簡稱“參保人”），患門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的疾病，可自愿申請辦理門診特殊疾病，經(jīng)診斷符合《保障指南》診斷標準的按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

 

　　     第四條  市醫(yī)療保障行政部門負責制定和調(diào)整門診特殊疾病政策，并指導監(jiān)督實施。

 

　　     市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責制定我市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病經(jīng)辦規(guī)程，并指導區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展經(jīng)辦工作。

 

　　     區(qū)縣醫(yī)療保障行政部門負責本區(qū)縣門診特殊疾病政策實施和監(jiān)督管理工作。

 

　　     區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議管理原則，負責醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)門診特殊疾病的費用審核、費用結(jié)算等工作。

 

　　第二章 病種管理

 

　　     第五條 我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保采用統(tǒng)一的門診特殊疾病病種、診斷標準、醫(yī)保報銷范圍。  

 

　　     第六條 我市門診特殊疾病分為一類病種和二類病種（見附件）。

 

　　     隨單位參保和以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員可申請辦理一類病種和二類病種；以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員限申請辦理慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病四種門診特殊疾病病種。

 

　　     居民醫(yī)保參保人員可申請辦理一類病種和二類病種。

 

　　第三章 診斷管理

 

　　     第七條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療服務能力、門診特殊疾病診斷所需設(shè)施設(shè)備及信息系統(tǒng)建設(shè)是否符合規(guī)定等條件，確定醫(yī)療機構(gòu)相應門診特殊疾病診斷資格并進行公示。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強門診特殊疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)管理，將門診特殊疾病診斷服務納入定點協(xié)議管理。

 

　　     第八條  按照自愿申請、全市通辦原則，參保人可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的醫(yī)療機構(gòu)提出辦理申請。

 

　　     申請人攜帶身份證明及病史資料到門診特殊疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，委托他人辦理的，被委托人需攜帶申請人和被委托人身份證明。診斷醫(yī)療機構(gòu)按照門診特殊疾病診斷標準為申請人進行診斷并出具診斷結(jié)論，將符合申請病種診斷標準的參保人病種信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，即時開通門診特殊疾病待遇資格，并按規(guī)定將有關(guān)診斷資料存檔。對不能滿足診斷標準的申請人，由診斷醫(yī)療機構(gòu)予以書面告知并退還相關(guān)資料。診斷醫(yī)療機構(gòu)提供的門診特殊疾病診斷服務可按門診診查收費。

 

　　     申請人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定但仍需長期治療的，現(xiàn)場檢查達不到診斷標準時，需按診斷醫(yī)師要求提供既往檢驗檢查資料及用藥治療的相關(guān)資料。

 

　　     第九條  參保人對診斷結(jié)論有異議的，應在收到診斷結(jié)論之日起60日內(nèi)，向與診斷醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復核申請。受理復核申請的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應組織其他門診特殊疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)進行復核，復核結(jié)論為最終診斷結(jié)論。

 

　　     第十條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應不定期核查診斷醫(yī)療機構(gòu)的診斷資料，診斷資料不合格的，取消該參保人門診特殊疾病待遇資格；造成基金損失的，向診斷醫(yī)療機構(gòu)追回。如出現(xiàn)弄虛作假、降低診斷標準等行為，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，并取消其門診特殊疾病診斷服務資格。

 

　　     第十一條  因死亡等原因終止參保及經(jīng)治療后達到門診特殊疾病退出標準（保障指南中另行明確）的人員，同步終止其門診特殊疾病待遇資格。對自愿終止門診特殊疾病待遇資格的參保人，由申請人或被委托人攜帶身份證明向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出終止待遇資格申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自受理終止申請之日起，終止其待遇資格。終止后，參保人可重新申請診斷。

 

　　     第十二條  參保人獲得相應門診特殊疾病待遇資格后，在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保險種變化時，門診特殊疾病待遇資格無需重新辦理，按其享受待遇險種執(zhí)行。

 

　　第四章 待遇保障

 

　　     第十三條  符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍且屬于《保障指南》范圍的醫(yī)療費用納入門診特殊疾病待遇保障范圍，獲得門診特殊疾病待遇資格后，一個自然年度內(nèi)參保人發(fā)生的符合門診特殊疾病支付范圍的費用累計計算，超過就診醫(yī)療機構(gòu)門診特殊疾病起付標準的費用按比例報銷，起付標準按以下方式計算：

 

　　     職工醫(yī)保參保人員一類、二類門診特殊疾病起付標準與住院起付標準一致，年度內(nèi)按就診醫(yī)療機構(gòu)最高等級分別計付一次住院及門診特殊疾病起付標準。

 

　　     居民醫(yī)保參保人員一類門診特殊疾病起付標準與住院起付標準一致，年度內(nèi)按就診醫(yī)療機構(gòu)最高等級分別計付一次住院及門診特殊疾病起付標準。二類門診特殊疾病在各級醫(yī)療機構(gòu)均不計門診起付標準，住院按住院規(guī)定計付起付標準。

 

　　     第十四條 隨單位參保和以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員，慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤年度累計統(tǒng)籌基金支付在3.7萬元及以下的，在各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌報銷比例為90%，年度累計統(tǒng)籌基金支付在3.7萬元以上至4.7萬元之間的統(tǒng)籌報銷比例為100%；其余一類、二類門診特殊疾病在各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌報銷比例為80%。

 

　　     以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員，慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病與隨單位參保人報銷比例相同。

 

　　年度累計基金支出在4.7萬元以上的，由大額基金按100%比例報銷。

 

　　     居民醫(yī)保參保人員一類、二類門診特殊疾病均按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例結(jié)算。

 

　　     第十五條  隨單位參保和以個人身份參加職工醫(yī)保一、二檔人員門診特殊疾病醫(yī)保基金年度支付金額與住院合并計算。

 

　　     居民醫(yī)保參保人員一類門診特殊疾病醫(yī)保基金年度支付金額與住院合并計算；取得一類門診特殊疾病資格的兒童在普通居民基礎(chǔ)上增加年度統(tǒng)籌基金支付限額，兒童一檔增加2萬元/年，二檔增加3萬元/年；取得一類門診特殊疾病資格的大學生年度統(tǒng)籌基金支付限額一檔10萬元/年，二檔12萬元/年。二類門診特殊疾病實行限額報銷方式，普通居民年度支付限額為1000元/年；大學生年度支付限額為2400元/年；同時患兩種或兩種以上二類門診特殊疾病的，每增加一個病種，年度支付限額增加200元。

 

　　     第十六條  以下門診特殊疾病病種在政策范圍內(nèi)實行年度限額結(jié)算，一個自然年度內(nèi)，超過年度限額的部分，醫(yī)保基金不予支付。

 

　　     一類病種（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）：阿爾茨海默病（6000元/年）、普拉德-威利綜合征（24000元/年）、原發(fā)性生長激素缺乏癥（24000元/年）。

 

　　     二類病種（限職工醫(yī)保）：強直性脊柱炎（6000元/年）、原發(fā)性腎病綜合征（9000元/年）、肝豆狀核變性（9000元/年）、重度骨質(zhì)疏松（3600元/年）、系統(tǒng)性硬化癥（6000元/年）、原發(fā)性干燥綜合征（6000元/年）、重癥肌無力（6000元/年）、良性前列腺增生癥（1000元/年）、原發(fā)性青光眼（1800元/年）、焦慮癥（4800元/年）、強迫癥（6000元/年）。

 

　　     一個自然年度內(nèi)，參保人門診特殊疾病醫(yī)保基金支付費用與醫(yī)保基金支付的其他費用合并計算，合并后的支付金額不得超過醫(yī)療保險規(guī)定的基金最高支付限額。

 

　　     第十七條  門診特殊疾病單病種結(jié)算不受藥品目錄限制、不計算起付標準；門診單病種限額標準內(nèi)的實際報銷額計入其職工醫(yī)保或居民醫(yī)保年度基金支付限額。職工醫(yī)保限額標準內(nèi)報銷的醫(yī)療費用分別由統(tǒng)籌基金和大額基金支付。居民醫(yī)保限額標準內(nèi)報銷的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付；限額標準內(nèi)未報銷費用計為自付費用，按規(guī)定享受居民大病醫(yī)保待遇。

 

　　     高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）限額結(jié)算標準為1.4萬元/年，報銷比例為70%。

 

　　     慢性乙型肝炎病毒感染職工醫(yī)保實行單病種限額結(jié)算，限額結(jié)算標準為6000元/年，報銷比例為80%；居民醫(yī)保按二類門診特殊疾病待遇標準保障。

 

　　     耐藥結(jié)核病患者發(fā)生的臨床路徑范圍內(nèi)住院和門診治療醫(yī)藥費用，患者自付10%，醫(yī)保基金按照90%的比例予以報銷，單病種年報銷限額5萬元/人；超過單病種限額部分費用按一類門診特殊疾病（職工醫(yī)保80%）和住院政策予以報銷。

 

　　     惡性腫瘤中的非小細胞肺癌、慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤經(jīng)本人或被委托人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，其在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用可實行門診單病種結(jié)算或常規(guī)項目結(jié)算；選定一種結(jié)算方式且發(fā)生門診特殊疾病費用后一個自然年度內(nèi)不得變更。其中：

 

　　     非小細胞肺癌職工醫(yī)保和居民醫(yī)保單病種限額結(jié)算標準為4萬元/年，報銷比例按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例結(jié)算；

 

　　慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤職工醫(yī)保和居民醫(yī)保單病種限額結(jié)算標準為6萬元/年，報銷比例按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例結(jié)算。

 

　　     第十八條  門診特殊疾病就診時發(fā)生的按定額報銷的門診診察費、一般診療費不計入門診特殊疾病支付限額；發(fā)生的按比例報銷的門診診查費納入門診特殊疾病報銷范圍。

 

　　     第十九條 下列情形產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不按門診特殊疾病待遇政策支付：

 

　　     （一）未獲得門診特殊疾病病種資格產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

 

　　     （二）超出《保障指南》支付范圍的醫(yī)療費用；

 

　　     （三）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

 

　　第五章 就醫(yī)管理

 

　　     第二十條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療服務能力、門診特殊疾病診療所需設(shè)施設(shè)備及信息系統(tǒng)建設(shè)是否符合規(guī)定等條件，確定其門診特殊疾病治療資格。門診特殊疾病治療機構(gòu)在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)可為參保人提供醫(yī)療服務。醫(yī)保信息系統(tǒng)全面詳實記錄參保人門診特殊疾病就診定點醫(yī)療機構(gòu)、診查治療和用藥明細等信息，定點醫(yī)療機構(gòu)可查詢參保人就診記錄。參保人因門診特殊疾病到定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，也可按規(guī)定到基本醫(yī)保門診特殊疾病定點零售藥店購藥。參保人因門診特殊疾病開具國家談判藥品，可按規(guī)定到國家談判藥品定點零售藥店購藥，藥店購藥按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)等級結(jié)算。

 

　　     第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照相關(guān)疾病診療指南規(guī)范用藥，具備條件的醫(yī)師可按規(guī)定對符合條件的門診特殊疾病患者開具長期處方，長期處方的處方量一般在4周以內(nèi)；根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者可適當延長，最長不超過12周。

 

　　     第二十二條 醫(yī)師應堅持中醫(yī)辨證施治原則，根據(jù)患者病情、體質(zhì)等因素，合理選用中成藥及中藥飲片，避免不必要的重復用藥或不合理用藥，原則上同一類的中成藥只能開具1種；確因病情需要，應遵循藥理作用相同或相似的同類藥品不疊加使用原則，由醫(yī)師詳細記錄并說明理由。定點醫(yī)療機構(gòu)應開展處方點評，對不合理用藥及時采取干預措施，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。醫(yī)師應當嚴格按照藥事管理和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療和用藥行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

 

　　     第二十三條 門診特殊疾病待遇資格在醫(yī)保信息系統(tǒng)中予以詳細記錄，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應當提供本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等身份證明。

 

　　     第二十四條 鼓勵具備條件的定點醫(yī)療機構(gòu)探索開展門診患者互聯(lián)網(wǎng)診療服務，提升服務效率。

 

　　     第二十五條  取得我市門診特殊疾病資格，在跨省異地進行門診特殊疾病治療的參保人，需進行門診特殊疾病異地就醫(yī)備案，并在備案地選擇1—2家定點醫(yī)療機構(gòu)作為治療機構(gòu)，其發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，按本辦法享受門診特殊疾病基本醫(yī)療保險待遇。

 

　　第六章  費用結(jié)算管理

 

　　     第二十六條 門診特殊疾病醫(yī)療費用中由醫(yī)保基金負擔的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定即時結(jié)算。門診特殊疾病醫(yī)保基金支付費用納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制范圍。

 

　　     第二十七條 已納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診特殊疾病病種，按照異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)規(guī)定進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，由個人全額墊付，持以下材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的醫(yī)保服務站、社區(qū)衛(wèi)生中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等機構(gòu)按本辦法待遇保障規(guī)定進行手工報銷：

 

　　     （一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；

 

　　     （二）醫(yī)藥機構(gòu)收費票據(jù)；

 

　　     （三）門診費用清單；

 

　　     （四）病歷資料（含處方底方或急診診斷證明）；

 

　　     （五）銀行賬戶信息。

 

　　第七章 門（急）診危重病

 

　　     第二十八條  參保人因患危重疾病在門（急）診實施搶救（醫(yī)療費用中包含各類大、中、小搶救項目并有相應搶救記錄）所發(fā)生的費用，經(jīng)搶救后未入院者參照住院報銷；經(jīng)搶救后入院者，其門（急）診搶救費用與本次住院費用合并計算；門（急）診危重疾病的搶救費用從實施搶救時開始計算，時間最長不超過3日。

 

　　     第二十九條  門（急）診危重病的確認應以臨床實施搶救治療為原則，門（急）診值班醫(yī)師應做好病歷記錄，經(jīng)搶救后入院者，相關(guān)材料應留存在住院病歷中；經(jīng)搶救后未入院者，醫(yī)療機構(gòu)應將相關(guān)材料單獨留存?zhèn)洳椤?/div>