各州（市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

 

　　為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)），現(xiàn)將《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳

 

　　2025年2月13日

 

　　（此件公開發(fā)布）

 

 

 

　　第一條 為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第2號(hào)）《國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)）等相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

 

　　第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法所定的申請(qǐng)條件、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)等，提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)支付一定數(shù)額的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算費(fèi)用。

 

 

 

　　（一）嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且上一個(gè)協(xié)議年度內(nèi)無被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理的。

 

　　（二）財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。

 

　　（三）積極配合醫(yī)保部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)，連續(xù)12個(gè)月內(nèi)無因上述工作落實(shí)不到位被醫(yī)保行政部門約談或通報(bào)的情形。

 

　　（四）積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，連續(xù)12個(gè)月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰的情形，無因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。

 

　　（五）上一年度應(yīng)交回的各類預(yù)付金已按要求交回。

 

　　申請(qǐng)條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結(jié)合年度工作實(shí)際制定。

 

　　第四條 預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。本年度的預(yù)付額度為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均結(jié)算額。

 

　　第五條 如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門會(huì)商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。

 

 

　　第六條 預(yù)付程序。預(yù)付金核定、撥付、清算等工作，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

 

　　（一）提出申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上于每年1月15日前自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金。

 

　　（二）核定額度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資料后，商財(cái)政部門確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模。

 

　　（三）申請(qǐng)資金。醫(yī)保部門根據(jù)預(yù)付金規(guī)模向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)資金，財(cái)政部門審核無誤后原則上于7個(gè)工作日內(nèi)將所需資金從財(cái)政專戶撥入支出戶。

 

　　（四）撥付資金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照核定額度，原則上每年3月底前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。

 

　　（五）動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合DRG/DIP績效評(píng)價(jià)結(jié)果和協(xié)議考核結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

 

　　（六）資金清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年12月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)付金對(duì)賬核算及清算工作。通過沖抵結(jié)算金額或交回支出戶的方式進(jìn)行清算，11月結(jié)算費(fèi)用若能全額沖抵的進(jìn)行沖抵，若不能全額沖抵的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將預(yù)付金全額交回支出戶。

 

 

　　第七條 各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)保基金預(yù)付。

 

　　第八條 上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測(cè)算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。

 

　　第九條 預(yù)付金是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。

 

　　第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺(tái)賬管理預(yù)付金，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。

 

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。

 

　　（一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；

 

　　（二）分立或合并；

 

　　（三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；

 

　　（四）有財(cái)產(chǎn)被保全；

 

　　（五）有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運(yùn)營債務(wù)；

 

　　（六）隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的；

 

　　（七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；

 

　　（八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級(jí)集中采購平臺(tái)采購全部所需藥品耗材；

 

　　（九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。

 

　　存在上述情形的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)在10個(gè)工作日內(nèi)全額退回預(yù)付金，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未退回預(yù)付金的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行沖抵或啟動(dòng)核查追繳程序進(jìn)行收回。

 

　　第十二條 如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和財(cái)政部門報(bào)人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。

 

 

　　第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨(dú)核算。

 

　　第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算的會(huì)計(jì)核算工作，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬等工作。

 

　　第十五條 醫(yī)保部門與財(cái)政部門要定期對(duì)賬，保證賬賬相符，賬款相符。醫(yī)保部門每年末向財(cái)政部門提供交回或沖抵結(jié)算金額的預(yù)付金相關(guān)材料。

 

　　第十六條 財(cái)政部門通過社會(huì)保險(xiǎn)基金的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算。

 

　　第十七條 財(cái)政部門將預(yù)付金從財(cái)政專戶撥入支出戶時(shí)，借記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“財(cái)政專戶存款”；每年末財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)保部門提供的交回或沖抵結(jié)算金額的預(yù)付金相關(guān)材料，借記“財(cái)政專戶存款”“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。

 

　　第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過社會(huì)保險(xiǎn)基金的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對(duì)象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。

 

　　第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金時(shí)，借記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“支出戶存款”或“財(cái)政專戶存款”；收回預(yù)付金時(shí)，按照交回支出戶或沖抵結(jié)算的金額，借記“支出戶存款”“財(cái)政專戶存款”“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。如無法收回預(yù)付金，醫(yī)保部門應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)批程序后憑法院出具的法律文書進(jìn)行核銷，借記“其他支出”，貸記“暫付款一醫(yī)保預(yù)付金”。

 

 

　　第二十條 醫(yī)保部門和財(cái)政部門按照職責(zé)分工，落實(shí)好預(yù)付金管理工作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力。醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門對(duì)預(yù)付金實(shí)際用途、財(cái)務(wù)賬目管理等進(jìn)行監(jiān)督。

 

　　第二十一條 醫(yī)保部門要依托醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運(yùn)行和管理，在預(yù)付金應(yīng)用模塊中實(shí)行預(yù)付金計(jì)算、支付、收回、監(jiān)督等全流程工作。

 

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議管理，細(xì)化相關(guān)條款，落實(shí)預(yù)付金管理工作。

 

　　第二十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門每年年底主動(dòng)向社會(huì)公布預(yù)付金撥付情況和結(jié)算方法，自覺接受監(jiān)督。

 

 

　　第二十四條 本辦法由云南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

 

　　第二十五條 本辦法自印發(fā)之日起施行，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付有關(guān)管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。