現(xiàn)將《湖北省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費特例單議管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

 

 

　　湖北省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費特例單議管理辦法（試行）

 

 

　　第一條  為深入推進我省按病組和病種分值付費（DRG/ DIP）工作，更好保障復雜危重病例充分治療、支持新藥耗新技術合理應用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、湖北省《DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號）和DRG/DIP技術規(guī)范等有關規(guī)定，結合工作實際，制定本管理辦法。

 

　　第二條  本規(guī)則所稱的特例單議，是指在DRG/DIP付費中對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機構自主申報、醫(yī)保行政部門通過聯(lián)審聯(lián)議機制組織評審，符合條件的可根據(jù)實際調(diào)整支付方式或標準，按規(guī)定予以補償。

 

　　第三條  堅持公平公正、公開透明、權責清晰、規(guī)范有序的原則，加強醫(yī)療機構與醫(yī)保行政部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務。

 

　　第四條  醫(yī)保行政部門負責特例單議政策制定并組織實施，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責特例單議費用結算清算等經(jīng)辦工作。異地就醫(yī)實行DRG/DIP結算的，特例單議由就醫(yī)地負責，與本地病例采取相同規(guī)則，原則上每半年向參保地反饋。

 

 

　　第五條  符合下列條件之一的病例，可申報特例單議：

 

　　（一）住院天數(shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)3倍（含）的；

 

　　（二）住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用3倍（含）的；

 

　　（三）監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；

 

　　（四）需要轉科、多學科聯(lián)合診療疑難危重復雜病例；

 

　　（五）因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術和創(chuàng)新藥品導致費用較高的病例；

 

　　（六）因藥物或醫(yī)療器械臨床試驗導致進入低倍率范圍的病例；

 

　　（七）現(xiàn)行分組方案未能包含的病例；

 

　　（八）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門認為不適合按DRG/DIP支付的其他病例。

 

　　第六條  醫(yī)保部門可結合醫(yī)療機構級別、專科特色、重點學科發(fā)展等，區(qū)別設定不同等級醫(yī)療機構、不同病組申報特例單議的數(shù)量、比例，原則上申報特例單議支付的病例不超過本統(tǒng)籌地區(qū)按DRG結算人次的5%或按DIP結算人次的5‰。

 

　　第七條  為進一步體現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機構新藥新技術運用的支持，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結合本地申報病例病種分布、技術服務利用等情況，探索細分不同原因導致的特例單議病例的占比，對多學科聯(lián)合診療、新藥新技術使用等申報病例占比給予傾斜，保證臨床診療和醫(yī)療技術發(fā)展需要。

 

 

　　第八條  對符合條件的病例，由定點醫(yī)療機構向所在地醫(yī)保行政部門進行申報。定點醫(yī)療機構提交申請前，應由醫(yī)院醫(yī)保部門組織院內(nèi)各相關部門對病例的用藥、檢查檢驗的合理性、收費的合規(guī)性和編碼的準確性等進行核查，審核通過后，向醫(yī)保行政部門申報特例單議。

 

　　第九條  定點醫(yī)療機構應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保行政部門規(guī)定的時間要求，按季度通過湖北省醫(yī)保信息平臺逐例提交申報病例及相應的說明材料。定點醫(yī)療機構按要求及時、全面申報，避免跨周期申報或補報。

 

 

　　（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術前討論、手術計劃書、手術（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄等）。

 

 

　　超聲報告單、X光報告單、CT報告單、MRI報告單、核醫(yī)學報告單、心電圖報告單、病理報告單、各種腔鏡報告單等）。

 

　　（三）化驗單、輸血單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）。

 

　　（四）收費明細清單。

 

　　（五）其他材料。

 

　　第十一條  特例單議病例原則上每季度評審一次，評審工作應在下一季度第二個月初之前完成。病例申報數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實際與申報的醫(yī)療機構協(xié)商，適當延長評審時限。年度費用清算前，必須完成本年度所有特例單議病例評審工作。

 

　　第十二條  對定點醫(yī)療機構申報的特例單議病例，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應及時進行初審。對不符合特例單議申報條件的，應予以退回，并注明原因；對報送病例要素不完整或存在疑問的應一次性告知定點醫(yī)療機構補充相關資料，定點醫(yī)療機構應在收到通知5個工作日內(nèi)補充報送相關資料。逾期不補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。

 

　　第十三條  對通過初審的病例，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門組織評審專家進行評審。評審專家組應由醫(yī)院病案管理、醫(yī)保管理、財務價格、檢驗檢查及臨床醫(yī)護等人員組成。參評專家原則上應有副高級及以上技術職稱、熟悉DRG/DIP支付政策、具備特例單議審核能力。每一病例評審應不少于3名專家，評審專家總人數(shù)以單數(shù)為宜。專家評審實行回避制度，被評審定點醫(yī)療機構的專家不得參與本醫(yī)療機構病例評審，不得與被評審單位有利益

 

　　關系。

 

　　第十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)特例單議評審需求，組織醫(yī)療機構推薦特例單議評審專家，也可在當?shù)谼RG/DIP專家?guī)熘谐槿　＞唧w推薦和產(chǎn)生方式由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。

 

　　第十五條各地應建立聯(lián)審聯(lián)議機制。聯(lián)審聯(lián)議機制由負責醫(yī)保醫(yī)藥服務管理、基金監(jiān)管的行政部門、經(jīng)辦機構以及評審專家組成。醫(yī)保行政部門負責組織召開聯(lián)審聯(lián)議機制會議，邀請機關紀委現(xiàn)場監(jiān)督，對通過初審的特例單議病例進行評審。醫(yī)保部門相關工作人員重點對病例費用的合規(guī)性進行審議，評審專家重點對費用的合理性進行審議。評審結束后，聯(lián)審聯(lián)議機制會議應形成集體評審意見。

 

　　第十六條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應根據(jù)聯(lián)審聯(lián)議機制會議評審意見，結合醫(yī)保基金運行情況、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構收治病例總體情況，作出特例單議評審通過或不予通過的結果，并及時告知提出申報的定點醫(yī)療機構。審核結果同時以書面形式反饋給統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)審核意見按照本地 DRG/DIP付費政策開展結算清算工作。

 

 

　　（一）根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)政策，進入高倍率病例范圍，已經(jīng)進行支付的；

 

　　（二）評審周期內(nèi)，病例所在DRG/DIP組實際發(fā)生費用未超過該醫(yī)療機構按DRG/DIP月度結算費用的；

 

　　（三）被認定為不符合診療規(guī)范，存在過度診療的；

 

　　（四）因不合理使用高值藥品、耗材或醫(yī)療服務項目導致醫(yī)療費用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務項目，不在本地區(qū)新藥耗新技術認定范圍內(nèi)的；

 

　　（五）因編碼錯誤導致入組錯誤，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成結算數(shù)據(jù)上傳的；

 

　　（六）因評估資料不全導致無法做出評估結論，或者提供虛假材料的；

 

　　（七）醫(yī)保行政部門明確的其他情況。

 

　　第十八條  專家評審結果經(jīng)醫(yī)保行政部門確認后，應按以下兩種類型分別處理：

 

　　（一）符合特例單議的病例。對通過專家評審，經(jīng)醫(yī)保行政部門審核，符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病例，應根據(jù)病例費用情況，按各地政策重新賦予分值（權重），不再納入輔助分型病例、偏差病例計算，并按新賦分值開展結算清算。特殊病例分值（權重）=該病例合規(guī)醫(yī)療總費用÷年度預算點值（費率）。

 

　　（二）不符合特例單議的病例。對未通過專家評審，經(jīng)醫(yī)保行政部門審核，不符合醫(yī)保特例單議病例規(guī)定的，退出特例單議，重新納入DRG/DIP分組，按統(tǒng)籌地區(qū)結算辦法進行結算。

 

　　第十九條建立爭議處理機制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應及時向申報特例單議的定點醫(yī)療機構反饋審核意見。定點醫(yī)療機構對審核結果有異議的，可在獲知審核結果后5個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門提出爭議裁決。醫(yī)保行政部門每季度組織一次專家復審，對存在異議的病例組織集中評審、意見磋商后，作出爭議處理和意見裁決。逾期未提出爭議裁決的，視為同意。

 

 

　　第二十條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強對特例單議審核過程的組織管理，機關紀委加強監(jiān)督。對未嚴格執(zhí)行特例單議審核流程、標準或將不符合標準的病例予以通過等行為應給予嚴肅處理。評審過程可邀請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表、行業(yè)專家等進行現(xiàn)場監(jiān)督，確保評審過程公平、公正、公開。

 

　　第二十一條  建立專家激勵考核機制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門應充分發(fā)揮定點醫(yī)療機構評審專家作用，對承擔評審工作的專家，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當?shù)貙嶋H給予一定的評審費用。對三次以上無故拒絕參加或未按要求完成評審工作的專家，應退出評審，兩年內(nèi)不得再次擔任評審專家。對在評審過程中存在假公濟私、利益輸送、應當主動回避而未回避等行為的專家，取消其特例單議專家評審資格，并通報所在定點醫(yī)療機構。

 

　　第二十二條工作中嚴格遵守保密原則，對只能內(nèi)部掌握不得公開的數(shù)據(jù)，參與評審的專家及相關工作人員不得以任何名義任何形式擅自對外透露有關工作情況。

 

　　第二十三條特例單議申報及評審情況由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門每半年向醫(yī)療機構或全社會公開，接受醫(yī)療機構和社會監(jiān)督。公開的內(nèi)容包括各定點醫(yī)療機構申報特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占DRG/DIP出院病例比例等情況。

 

　　第二十四條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門要加強特例單議運行監(jiān)測，強化基金安全意識，加大對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用、服務不足等不合理行為的監(jiān)管力度，對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金等行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)保服務協(xié)議》等進行依法依規(guī)處理。

 

 

　　第二十五條  本管理辦法自發(fā)文之日起試行，試行期2年。試行期內(nèi)，國家出臺相關政策文件的，以國家文件為準。