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關(guān)于印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》的通知摘要：
各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知》精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我省參保人在醫(yī)保就醫(yī)方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，我中心制定了《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。各地可以《指南》為基準(zhǔn)，在落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等文件要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)際，制定本地醫(yī)療保障就醫(yī)指南，并做好宣傳引導(dǎo)工作。
廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心
2024年11月13日
廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南
本指南適用于廣東省內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）。
一、就醫(yī)憑證
參保人在中國境內(nèi)就醫(yī)時(shí)需出示身份憑證：醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，省內(nèi)可使用身份證。
參保人在參保地以外的中國境內(nèi)異地就醫(yī)，需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。
溫馨提示：
（一）參保人原則上應(yīng)本人持身份憑證就醫(yī)，確因客觀情況需委托他人辦理就醫(yī)手續(xù)的，受托人應(yīng)當(dāng)憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關(guān)材料辦理就醫(yī)手續(xù)。
（二）參保人不得將本人身份憑證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、報(bào)銷。
（三）社會(huì)保障卡申領(lǐng)、掛失及解掛、補(bǔ)卡、換卡等事項(xiàng)，請(qǐng)按照人力資源和社會(huì)保障部門相關(guān)規(guī)定辦理。
二、就醫(yī)管理
（一）就醫(yī)地域
1.本地就醫(yī)。參保人在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可進(jìn)入“粵醫(yī)保”微信小程序點(diǎn)擊“定點(diǎn)醫(yī)院”模塊進(jìn)行查詢。
2.異地就醫(yī)。參保人在參保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在參保地以外的地域就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就診后即可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過直接結(jié)算享受醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。
參保人可以進(jìn)入“粵醫(yī)保”小程序點(diǎn)擊“查看更多”，點(diǎn)擊“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”查詢省內(nèi)、跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；跨省異地就醫(yī)的也可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序--“異地備案”模塊--“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”--“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”查詢跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）就診類別
1.門診、住院
參保人在門診就醫(yī)時(shí)，需按照參保地規(guī)定、結(jié)合個(gè)人就醫(yī)意愿辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定手續(xù)，可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、市內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口、“粵醫(yī)保”小程序辦理，或參保地公布的其他線上線下渠道辦理。其中，如需普通門診選點(diǎn)，填寫《普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（附件1）；如需享受生育保險(xiǎn)待遇，在提供生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并填寫《產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（附件2）。
需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需辦理定點(diǎn)手續(xù)。
目前廣東省參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)異地發(fā)生住院、普通門診、生育醫(yī)療費(fèi)用均可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
溫馨提示：
參保人門診選點(diǎn)時(shí)宜審慎選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免后續(xù)門診就醫(yī)時(shí)無法享受醫(yī)保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
2.門診特定病種
（1）病種范圍。各地開展的門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）包括全省統(tǒng)一的門特和各地自行開展的門特。全省統(tǒng)一的52個(gè)門特均已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5類共12個(gè)門特已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎自2025年1月1日起可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算（見附件3）。
（2）待遇認(rèn)定。
門特待遇認(rèn)定原則上在廣東省內(nèi)具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。參保人跨省就醫(yī)時(shí)需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門特待遇認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
參保人可在具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，向接診醫(yī)生申請(qǐng)門特病種待遇認(rèn)定或續(xù)期。接診醫(yī)生確診后填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，附件4），經(jīng)副主任以上醫(yī)師對(duì)《申請(qǐng)表》復(fù)核后（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核），送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行審核確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門審核確認(rèn)《申請(qǐng)表》后，將符合規(guī)定的認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人員可要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供備案后的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》（見附件5）紙質(zhì)版的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以提供。
（3）選點(diǎn)管理。參保人就醫(yī)前應(yīng)當(dāng)按照參保地規(guī)定結(jié)合個(gè)人就醫(yī)意愿選定門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。可以通過“粵醫(yī)保”小程序辦理選點(diǎn)申請(qǐng)；或到選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理，辦理時(shí)參保人應(yīng)填寫《門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（見附件6）。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種待遇認(rèn)定時(shí)，可同步辦理選定該院就醫(yī)手續(xù)。
溫馨提示：
（1）待遇享受有效期自認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。
（2）參保人辦理門特待遇認(rèn)定后宜審慎選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在后續(xù)就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生自己享有門特待遇，避免無法享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷。參保人選定門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
（三）結(jié)算方式
（1）直接結(jié)算。參保人按規(guī)定選擇可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人可持醫(yī)保電子憑證在已開通移動(dòng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行移動(dòng)支付，或持其他實(shí)體的就醫(yī)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工收費(fèi)窗口結(jié)算。
（2）手工報(bào)銷。參保人因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常或其他特殊情形，個(gè)人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、粵醫(yī)保小程序等申請(qǐng)手工報(bào)銷。具體材料如下：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)；費(fèi)用清單；病歷資料。醫(yī)保經(jīng)辦辦理手工報(bào)銷的時(shí)限為不超過30個(gè)工作日。
（四）問題咨詢
參保人在就醫(yī)報(bào)銷過程中遇到問題，可先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門咨詢反映。參保人確因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等原因無法直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)記錄系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)的情況（可采用手機(jī)拍攝報(bào)錯(cuò)頁面等方式），并提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映并協(xié)同處理相關(guān)問題。
為減少參保人墊資負(fù)擔(dān)，建議參保人在問題解決后優(yōu)先返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，個(gè)人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，將從原渠道退回。
三、異地就醫(yī)備案
（一）異地就醫(yī)備案人員類型
符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案：
1.異地長期居住人員
包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保市以外工作、居住、生活的人員。
2.臨時(shí)外出就醫(yī)人員
包括異地轉(zhuǎn)診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
3.異地生育就醫(yī)人員
符合國家、省生育政策的異地就醫(yī)人員。
溫馨提示：
參保人跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，可享受跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
（二）異地就醫(yī)備案途徑
可通過以下途徑為自己或他人辦理、變更異地就醫(yī)備案：
1.“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、國家異地就醫(yī)備案小程序（均僅限辦理跨省異地就醫(yī)備案）；
2.粵醫(yī)保、粵省事小程序。
3.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口
4.參保地規(guī)定的其他辦理途徑
（三）異地就醫(yī)備案所需材料
1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡(jiǎn)稱備案表，附件7）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個(gè)人承諾書（見附件8）。
2.異地長期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產(chǎn)證、就讀證明任選其一，或個(gè)人承諾書
3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動(dòng)合同任選其一，或個(gè)人承諾書。
4.異地生育就醫(yī)人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；《廣東省異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)登記備案表》（見附件9）
5.異地轉(zhuǎn)診人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)巍?/div>
6.其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，以及備案表。
7.異地急診搶救人員視同已備案。
（四）異地就醫(yī)備案有效期
異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。
臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。異地生育就醫(yī)人員備案有效期按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
參保人員跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按規(guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷。
四、就醫(yī)待遇
（一）待遇起止時(shí)間
1.職工醫(yī)保
職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，在職職工自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。
已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，無待遇享受等待期；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月后參加職工醫(yī)保的，各地可設(shè)置不超過6個(gè)月的待遇享受等待期。
2.居民醫(yī)保
居民醫(yī)保按年繳費(fèi)的，辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)后，從次年1月1日起享受待遇；按月繳費(fèi)的，原則上自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。
個(gè)人繳費(fèi)部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。其中，新生兒監(jiān)護(hù)人可憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，于新生兒出生180天內(nèi)在我省任一統(tǒng)籌地區(qū)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)，不受戶籍地或者居住地限制，自出生之日起所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用均納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
3.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
職工醫(yī)保參保人在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參保人員在轉(zhuǎn)出地最后一次繳費(fèi)的次月，仍享受轉(zhuǎn)出地的職工醫(yī)保待遇。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費(fèi)未中斷的，參保人員在轉(zhuǎn)入地參加職工醫(yī)保后，自繳費(fèi)次月起享受轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。
在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，參保人員可按規(guī)定辦理中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復(fù)享受待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按各地規(guī)定執(zhí)行，原則上待遇享受等待期不超過6個(gè)月。
參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按各地規(guī)定執(zhí)行，原則上待遇享受等待期不超過6個(gè)月。
（二）醫(yī)藥價(jià)格
在廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（https：//hsa.gd.gov.cn/），設(shè)有“口腔種植收費(fèi)專項(xiàng)治理”和“醫(yī)藥價(jià)格信息查詢”專區(qū)。參保人在“醫(yī)藥價(jià)格查詢”板塊：通過“藥品價(jià)格查詢”欄查詢省內(nèi)相關(guān)采購平臺(tái)的掛網(wǎng)藥品基本信息、平臺(tái)價(jià)格信息、藥品掛網(wǎng)類別、醫(yī)保屬性和采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；通過“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目查詢”欄查詢廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄和各地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不高于所在地市政府指導(dǎo)價(jià)；通過“港澳藥械通項(xiàng)目備案查詢”欄查詢已備案的“港澳藥械通”項(xiàng)目和醫(yī)用耗材。
（三）統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶
職工醫(yī)療保險(xiǎn)有醫(yī)保統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶相結(jié)合和單建統(tǒng)籌的兩種保障模式。
統(tǒng)籌基金可用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄（以下簡(jiǎn)稱“三大目錄”）支付范圍的費(fèi)用。上述目錄可通過登錄廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（https：//hsa.gd.gov.cn/）搜索查詢。
職工的個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下就醫(yī)費(fèi)用：一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；二是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；三是其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。參保人在“粵醫(yī)保”小程序綁定共濟(jì)關(guān)系后，可在就醫(yī)結(jié)算時(shí)打開醫(yī)保電子憑證，自行選擇使用本人或是家庭成員的個(gè)人賬戶余額。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與最高支付限額
各地制定本地區(qū)的基本待遇支付政策，確定統(tǒng)籌基金具體的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三大目錄”支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，需先自行承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按支付比例報(bào)銷。
最高支付限額指參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從基本醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷金額。最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。
（五）不予支付范圍
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4.在境外就醫(yī)的。
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
（六）異地就醫(yī)待遇
參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、門診和門特醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門特范圍等有關(guān)政策。廣東省內(nèi)多數(shù)地市已支持其參保人省內(nèi)臨時(shí)異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算，免備案報(bào)銷比例有所降低，具體以參保地醫(yī)保部門公布為準(zhǔn)。
參保人員因門特異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門特病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門特病種的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門特待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定報(bào)銷規(guī)則。
跨省、省內(nèi)跨市異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。其中參保人以個(gè)人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，須補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后才可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。
符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。參保人填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件10）后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合接診及參保人病情等實(shí)際情況，為參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（七）出入院標(biāo)準(zhǔn)
參保人不得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后故意延長住院時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院。醫(yī)保部門沒有單次住院15天的限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求住院滿15天且不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院。
（八）違規(guī)情形
參保人所在單位或本人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金；構(gòu)成違法或犯罪的，依法移交相關(guān)部門追究行政或刑事責(zé)任。
五、就醫(yī)流程
 六、附則
（一）本指南所稱“年度”是指每年1月1日-12月31日。
（二）本指南未盡事宜，可向各地醫(yī)保部門咨詢。可通過以下方式查詢各地醫(yī)保部門的地址及辦公電話：“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP--“異地備案”模塊--“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢”；“國家異地就醫(yī)備案”小程序--“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢”；“粵醫(yī)保”小程序--“我要辦事”--“線下辦理”--“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢”。
（三）若本指南內(nèi)容與政策規(guī)定不一致或政策發(fā)生調(diào)整，請(qǐng)以最新公布的政策為準(zhǔn)。本指南由省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。
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