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北京市加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實施方案摘要：
各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：
為指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）精神，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局組織制定了《北京市加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
請各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局將本通知轉(zhuǎn)發(fā)轄區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
北京市衛(wèi)生健康委員會
北京市中醫(yī)管理局
2023年8月22日
北京市加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于全面推進健康中國建設(shè)，實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重大決策部署，進一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準(zhǔn)對接老年人群多樣化、差異化的醫(yī)療服務(wù)需求，依據(jù)《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定如下實施方案。
一、開展居家醫(yī)療服務(wù)要素
居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機構(gòu)派出醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點是為老年人及其他行動不便人群、適合居家安寧療護的臨終患者，提供診療服務(wù)、醫(yī)療護理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。
（一）服務(wù)主體。
1.醫(yī)療機構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。三級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合本機構(gòu)工作實際，重點為醫(yī)聯(lián)體合作單位開展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)居家護理的，按照屬地化管理的原則，向所在地的區(qū)衛(wèi)生健康行政部門登記報備。
2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出注冊或執(zhí)業(yè)在本機構(gòu)的醫(yī)師、護士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)派出方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗和技師及以上技術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱。
（二）服務(wù)對象。服務(wù)對象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、并經(jīng)派出醫(yī)療機構(gòu)評估適合在居家條件下進行檢查、治療、康復(fù)、護理以及安寧療護的患者。鼓勵重點對有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。
（三）服務(wù)內(nèi)容。本市醫(yī)療機構(gòu)可開展居家醫(yī)療服務(wù)項目實行目錄清單管理。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、適宜居家操作實施的技術(shù)和服務(wù)項目為宜。依據(jù)安全、必要、有效、易操作實施、消毒隔離達標(biāo)、不易發(fā)生不良反應(yīng)等原則，經(jīng)專家論證，制定《北京市居家醫(yī)療服務(wù)項目目錄（試行）》（詳見附件）。提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合自身服務(wù)能力，在目錄范圍內(nèi)確定本機構(gòu)可提供服務(wù)清單。居家醫(yī)療服務(wù)主要包括以下內(nèi)容：
1.診療服務(wù)：包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。
2.檢驗檢查服務(wù)：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血生化等常規(guī)檢驗項目的采樣送檢及心電圖、常規(guī)B超、血糖監(jiān)測等床旁檢查。
3.醫(yī)療護理服務(wù)：包括基礎(chǔ)護理、專項護理、康復(fù)護理、心理護理等。
4.康復(fù)治療服務(wù)：包括康復(fù)評定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。
5.藥學(xué)服務(wù)：包括用藥評估、用藥教育等。
6.安寧療護服務(wù)：癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關(guān)懷（包含心理社會評估、醫(yī)患溝通、幫助患者應(yīng)對情緒反應(yīng)、社會支持、死亡教育、哀傷輔導(dǎo)等）等。
7.中醫(yī)服務(wù)：“包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等”建議改為“包括中醫(yī)辨證論治（體質(zhì)辨識、開具中藥處方、調(diào)整中藥處方）、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。
（四）服務(wù)方式。醫(yī)療機構(gòu)可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式，通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠程醫(yī)療等多種形式將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家。
二、規(guī)范居家醫(yī)療服務(wù)行為
（五）開展首診和評估。原則上，醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對申請者進行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求、功能障礙等進行全面評估。經(jīng)評估認為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)定開展。
（六）完善服務(wù)規(guī)范流程。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要按照有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護等實踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際建立完善居家醫(yī)療服務(wù)制度、規(guī)范和工作流程等。
（七）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，要結(jié)合工作實際需要和《北京市居家醫(yī)療服務(wù)項目目錄（試行）》（詳見附件）有關(guān)內(nèi)容，對提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員開展有針對性崗前培訓(xùn)和定期培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識和技能等培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。
（八）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管患者信息。
三、加強居家醫(yī)療服務(wù)管理
（九）健全管理制度。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要按照要求制定并落實居家醫(yī)療服務(wù)的各項管理制度。如診療服務(wù)管理制度、護理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險防范制度、醫(yī)學(xué)文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風(fēng)險防范制度，突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。
（十）明確相關(guān)責(zé)任。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等，簽訂知情同意書。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關(guān)規(guī)定可通過自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。
（十一）積極防控風(fēng)險。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對風(fēng)險。如對服務(wù)對象進行認真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫(yī)療服務(wù)時，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強培訓(xùn)，并對其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項目內(nèi)容提出要求；對居家醫(yī)療服務(wù)項目的適宜性進行評估，嚴(yán)格項目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預(yù)警等裝置；購買醫(yī)療責(zé)任險、人身意外傷害險等，切實保障醫(yī)患雙方安全。
四、加大支持保障力度
（十二）增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要結(jié)合實際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)供給，加大中醫(yī)藥服務(wù)在老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給中的比重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和作用。醫(yī)療機構(gòu)要按照分級診療的要求，結(jié)合功能定位和實際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務(wù)。護理院、護理中心、護理站、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護中心等應(yīng)積極將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)延伸至居家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢，采取家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)。積極開展并規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)居家醫(yī)療”服務(wù)，提供更為便捷、優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務(wù)。
（十三）提供居家醫(yī)療服務(wù)便利。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時為開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進行服務(wù)方式的變更登記。要及時向社會公布轄區(qū)內(nèi)符合條件開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。各醫(yī)療機構(gòu)在為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和醫(yī)療指導(dǎo)建議中，應(yīng)明確其出院后所需的醫(yī)療護理服務(wù)項目和頻次等，方便居家老年患者，切實增強群眾獲得感、幸福感。
（十四）加強信息化技術(shù)支撐。要充分借助云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實現(xiàn)服務(wù)行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐，實現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合服務(wù)特點，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，對居家醫(yī)療護理服務(wù)數(shù)據(jù)加注標(biāo)識，做到服務(wù)數(shù)據(jù)可識別、可統(tǒng)計、可追溯，并預(yù)留數(shù)據(jù)接口，按監(jiān)管部門要求開放，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。各區(qū)加強區(qū)域信息平臺建設(shè)，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)信息納入信息平臺，對轄區(qū)內(nèi)開展居家醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)、人員、行為、評價等情況進行監(jiān)管。
五、保障措施
（十五）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要從全面推進健康中國建設(shè)、實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，增進包括老年人在內(nèi)的全體人民福祉的高度，充分認識做好老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的重要意義。將居家醫(yī)療服務(wù)納入老年友善醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)等工作要求，統(tǒng)籌開展65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。加強組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進，完善配套政策，結(jié)合實際制訂具體實施方案并推動落實落細。
（十六）穩(wěn)妥組織實施。各區(qū)衛(wèi)生健康委和有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)按照實施方案，制定工作計劃，明確責(zé)任分工，完善工作制度，完成醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，加強居家醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督管理和指導(dǎo)，適時對居家醫(yī)療服務(wù)工作開展情況進行評估和總結(jié)，并持續(xù)完善相關(guān)制度、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、績效考核等，形成長效機制。
（十七）加強質(zhì)量監(jiān)管。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大對居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監(jiān)督，維護群眾健康權(quán)益。要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定公開區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。充分發(fā)揮市區(qū)兩級質(zhì)控中心在機構(gòu)評估、標(biāo)準(zhǔn)制定、人員培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)管等方面的作用，提升居家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理能力和服務(wù)質(zhì)量。
（十八）加強宣傳引導(dǎo)。各區(qū)要重視和加強開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識，提升服務(wù)能力。要加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型經(jīng)驗，為推動老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍。
附件
北京市居家醫(yī)療服務(wù)項目目錄（試行）
一、診療服務(wù)類
（一）健康評估
1.常規(guī)評估
2.認知功能評估
3.腦卒中評估
4.心血管風(fēng)險評估
5.心肺功能評估
6.肌力評估
7.跌倒風(fēng)險評估
8.營養(yǎng)評估
9.心理評估
10.疼痛評估
11.中醫(yī)體質(zhì)辨識
（二）體格檢查
1.一般查體
2.常規(guī)B超
3.心電圖
4.血糖測定
（三）藥物治療
1.開具常見病的用藥處方
2.調(diào)整慢性病的用藥處方
3.開具及調(diào)整中藥處方
（四）診療操作
包括拆線、換藥（小）等。
（五）中醫(yī)診療技術(shù)
1.刮痧
2.拔罐（包括留罐、閃罐、走罐、藥罐）
3.艾灸
4.針刺技術(shù)
5.經(jīng)穴推拿
6.穴位貼敷
7.中藥外敷技術(shù)
8.中藥熏蒸技術(shù)
9.中藥泡洗技術(shù)
10.耳穴貼壓技術(shù)
11.中藥灌腸
二、醫(yī)療護理類
（一）基礎(chǔ)護理
1.清潔與舒適護理
2.皮膚護理
3.生命體征測量
4.物理降溫
5.氧氣吸入
6.霧化吸入
7.吸痰
8.鼻飼
9.更換胃管
10.皮下注射（需要皮試的針劑除外）
11.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）
12.外周靜脈留置針維護
13.血糖測量
14.靜脈采血
15.標(biāo)本采集
16.更換尿管
17.膀胱沖洗
18.灌腸
19.肛管排氣
20.直腸給藥
21.引流管護理
（二）專項護理
1.腹膜透析護理
2.普通傷口護理
3.壓力性損傷傷口護理
4.癌性傷口護理
5.失禁相關(guān)性皮炎護理
6.糖尿病足潰瘍護理
7.造口護理
8.氣管切開護理
9.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護
10.輸液港（PORT）維護
（三）康復(fù)護理
1.輔助器具使用指導(dǎo)
2.翻身訓(xùn)練指導(dǎo)
3.坐起訓(xùn)練指導(dǎo)
4.站立訓(xùn)練指導(dǎo)
5.行走訓(xùn)練指導(dǎo)
6.平衡訓(xùn)練指導(dǎo)
7.肢體訓(xùn)練指導(dǎo)
8.呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)
9.吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)
10.失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)
11.認知訓(xùn)練指導(dǎo)
12.言語訓(xùn)練指導(dǎo)
13.疾病康復(fù)指導(dǎo)
（四）心理護理
1.心理評估
2.心理支持
3.心理溝通和疏導(dǎo)
（五）中醫(yī)護理
1.經(jīng)穴推拿技術(shù)
2.艾灸技術(shù)
3.耳穴貼壓技術(shù)
4.拔罐技術(shù)
5.溫灸刮痧技術(shù)
6.中藥泡洗技術(shù)
7.中藥灌腸技術(shù)
8.穴位貼敷技術(shù)
9. 中藥膏摩技術(shù)
10.中藥溻漬技術(shù)
11.中藥熱奄包技術(shù)
12.中藥口腔護理技術(shù)
三、康復(fù)治療類
（一）康復(fù)評定
1.日常生活活動能力評定
2.肌力和肌張力評定
3.關(guān)節(jié)活動度評定
4.徒手平衡功能評定
5.運動協(xié)調(diào)性評定
6.步態(tài)分析與步行功能評定
7.感知認知評定
8.感覺功能評定
9.構(gòu)音障礙評定
10.吞咽功能障礙評定
11.失語癥評定
12.脊髓損傷神經(jīng)功能評定
13.心肺功能評定
14.疼痛評定
15.膀胱功能評定
16.腸道功能評定
17.骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估
18.骨折風(fēng)險評估
19.跌倒風(fēng)險評估
20.環(huán)境評估（無障礙及安全）
（二）康復(fù)治療
1.運動療法
（1）神經(jīng)發(fā)育療法
（2）運動再學(xué)習(xí)療法
（3）強制性運動療法
（4）運動想象療法
（5）平衡與協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練
（6）關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練
（7）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練
（8）步行訓(xùn)練
（9）肌力與耐力訓(xùn)練
（10）牽伸技術(shù)訓(xùn)練
（11）有氧運動訓(xùn)練
（12）呼吸訓(xùn)練
（13）輪椅操作訓(xùn)練
2.作業(yè)療法
（1）日常生活活動能力訓(xùn)練
（2）感知、認知功能訓(xùn)練
（3）手功能訓(xùn)練
3.物理因子治療
（1）低頻電療法
（2）中頻電療法
（3）超聲波療法
（4）冷療法
（5）溫?zé)岑煼?/div>
（6）紫外線療法
（7）水療法
4.言語及吞咽治療
（1）失語癥訓(xùn)練
（2）構(gòu)音障礙訓(xùn)練
（3）吞咽功能訓(xùn)練
（三）康復(fù)指導(dǎo)
1.日常生活活動能力指導(dǎo)
2.康復(fù)輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指導(dǎo)
3.康復(fù)知識宣教
4.環(huán)境改造指導(dǎo)
（四）中醫(yī)康復(fù)
四、藥學(xué)服務(wù)類
（一）用藥評估
1.評估居家患者藥物治療需求：評估依據(jù)包括患者性別、年齡、所患疾病、身體狀況（包括體重指數(shù)、意識情況及是否具備完整吞咽藥物的能力）；
2.評估患者過敏史、藥品不良反應(yīng)史；
3.評估患者全年就診次數(shù)、藥物使用種類數(shù)、用藥依從情況及療效；
4.評估使用的藥品中是否含有需使用特殊給藥途徑的藥品和/或高警示藥品、最近是否有較大用藥調(diào)整、家中是否余藥較多并存在過期用藥風(fēng)險等；
（二）用藥清單的整理和制作
（三）用藥咨詢
（四）用藥教育
1.藥物（或藥物裝置）的通用名、商品名或其他常用名稱，以及藥物的分類、用途及預(yù)期療效；
2.藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時間和療程，主要的用藥注意事項；
3.藥物的特殊劑型、特殊裝置、特殊配制方法的給藥說明；
4.用藥期間應(yīng)當(dāng)監(jiān)測的癥狀體征、檢驗指標(biāo)及監(jiān)測頻率，解釋藥物可能對相關(guān)臨床檢驗結(jié)果的干擾以及對排泄物顏色可能造成的改變；
5.可能出現(xiàn)的常見和嚴(yán)重不良反應(yīng)，可采取的預(yù)防措施及發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施，發(fā)生用藥錯誤（如漏服藥物）時可能產(chǎn)生的結(jié)果以及應(yīng)對措施；
6.潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環(huán)境相互作用或禁忌；
7.藥品的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的處理；
8.患者對藥物和疾病的認知，提高患者的依從性；
9.飲食、運動等健康生活方式指導(dǎo)；
10.患者如何做好用藥記錄和自我監(jiān)測，以及如何及時聯(lián)系到醫(yī)師、藥師。
對特殊人群，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、多重用藥患者以及認知、聽力或視力受損的患者等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其病理、生理特點及藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)等情況，制定個體化的用藥教育方案，保障患者用藥安全、有效。
11.整理家庭藥箱：藥師可指導(dǎo)有需要的居家患者清理家庭藥箱，關(guān)注家中藥品的有效期、性狀和儲存條件等，對居家患者進行藥品整理、分類存放、過期或變質(zhì)藥品清理提供服務(wù)指導(dǎo)等。
（五）中藥給藥指導(dǎo)
（六）用藥方案調(diào)整建議
若發(fā)現(xiàn)居家患者存在藥物治療問題，藥師應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生確定是否調(diào)整藥物治療方案
五、安寧療護類
（一）癥狀控制
1.疼痛
2.咳嗽、咳痰
3.惡心、嘔吐
4.吞咽困難
5.厭食、納差
6.尿失禁、便失禁、便秘
7.便血
8.腹脹
9.水腫
10.發(fā)熱
11.厭食/惡病質(zhì)
12.口干、口腔潰瘍
13.睡眠/覺醒障礙（失眠）
14.躁動、譫妄
（二）舒適照護
1.居家環(huán)境管理
2.床單位管理
3.口腔護理
4.飲食與營養(yǎng)護理
5.管道護理
6.皮膚及會陰護理
7.協(xié)助沐浴和床上擦浴
8.床上洗頭
9.排尿異常的護理
10.排便異常的護理
11.體位護理
12.輪椅與平車使用
13.遺體護理
（三）心理支持和人文關(guān)懷
1.心理社會評估
2.醫(yī)患溝通
3.幫助患者應(yīng)對情緒反應(yīng)
4.患者和家屬心理疏導(dǎo)
5.死亡教育、生前預(yù)囑
6.患者轉(zhuǎn)介安排與指導(dǎo)
7.喪葬準(zhǔn)備與指導(dǎo)
8.哀傷輔導(dǎo)
六、中醫(yī)健康指導(dǎo)
（一）中醫(yī)情志指導(dǎo)
（二）中醫(yī)飲食指導(dǎo)
（三）運動指導(dǎo)
包括太極拳、八段錦、五禽戲等。
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